Patient Registration Form - Spanish

  • FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

    Toda la información solicitada dentro de este formulario es esencial para garantizar una atención al paciente de calidad o requerida por la leyfederal. Se mantendrá en privado y confidencial como parte de la historia clínica del paciente.
  • ¿Una de nuestras organizaciones asociadas lo/la refirió? Por favor seleccione la organización. (Si ninguna aplica, deje el espacio en blanco o seleccione “Ninguna”).
  • ¿Qué servicios de salud podemos of recerle?

  • SECCIÓN I: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Y DATOS DEMOGRÁFICOS

  • Fecha de Nacimiento (mes/día/año)*
     / /
  • ¿Se Necesita Interprete?*

  • Indique todos los medios de contacto. Marque la casilla del contacto preferido.

  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Le podemos dejar uncorreo de voz?
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Le podemos dejar uncorreo de voz?
  • Indique cuál de las siguientes opciones describe mejor su sexo asignado al nacer:*
  • Por favor, marque el que describe mejor su identidad de género:*
  • Por favor, marque el que describe mejor su identidad de género:*
  • Indique cuál de las siguientes opciones describe mejor su orientación sexual:*
  • Indique cuál de las siguientes opciones describe mejor su pronombre:*
  • Indique cuál de las siguientes opciones describe mejor su situación de alojamiento:*
  • Si no tiene un hogar, o vive en las calles, proporcione más detalles:

  • Por favor, conteste a las siguientes preguntas:

  • ¿Eres un veterano?*
  • ¿Es usted un trabajador agrícola migrante?*
  • ¿Es usted un trabajador agrícola migrante estacional?*
  • ¿Estás asistiendo a la escuela?*
  • Indique cuál de las siguientes opciones describe mejor su raza. Seleccione solo uno.*
  • Por favor, marque el que describe mejor su etnicidad. Seleccione sólo uno.*
  • Indique cuál de las siguientes opciones describe mejor su cobertura de seguro médico. Seleccio-ne solo uno.*

  • SECCIÓN II: INFORMATIÓN SOBRE EL HOGAR DEL PATIENTE

    Por favor indique el tamaño de su familia y la aproximación de ingresos anuales (debe de estar en la misma línea)
  • Image field 352

  • SECCIÓN III: INFORMACIÓN DEL SEGURO

  • SECCIÓN IV: INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA

  • Format: (000) 000-0000.

  • SECCIÓN V: INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE FINANCIERO

    Debe coincidir con la tarjeta de seguro, si corresponde. Complete esta sección únicamente si el responsable es diferente al paciente.
  • Fecha de Nacimiento (mes/día/año)
     / /

  • Indique todos los medios de contacto. Marque la casilla del contacto preferido.

  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Le podemos dejar uncorreo de voz?
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Le podemos dejar uncorreo de voz?
  • ¿Se Necesita Intérprete?

  • Autorizo la divulgación de información sobre la continuación de la atención y/o cualquier pago por los servicios. Autorizo que una copia de este documento pueda ser utilizada como documento original. Certifico que toda la información proporcionada es verdadera y precisa a mi leal saber y entender. 

  • Fecha*
     / /

  • Tenga en cuenta que, por razones de privacidad, no podemos responder por correo electrónico a preguntas sobre problemas de salud específicos.

  • Should be Empty: