Participar do estudo
Preencha o formulário abaixo com os dados da pessoa que irá participar do estudo. Faça parte dos estudos que poderão ser os tratamentos do futuro para diversas doenças
Enfermidade
Estudo
Identity
Centro
Você é a pessoa interessada em participar da pesquisa?
*
Sim, sou a pessoa interessada em participar da pesquisa e tenho 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa que tem 18 anos ou mais
Variável termo de responsabilidade
*
Autorizo o contato para participar do processo de triagem de um estudo clínico e autorizo a guarda dos meus dados para futuros contatos
*
Autorizo
Não, obrigado
Nome completo do paciente
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Digite o nome e o sobrenome do participante
Nome completo do paciente
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Digite o nome e o sobrenome do participante
Nome Completo
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Data de nascimento do paciente
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/
Dia
/
Mês
Ano
Nascimento do paciente
Sexo
*
Feminino
Masculino
Você está grávida ou amamentando?
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Sim
Não
E-mail
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exemplo@exemplo.com
Endereço do voluntário
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone celular
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Por favor, inserir um número de telefone válido.
Outro telefone
Por favor, inserir um número de telefone válido.
Você já participou ou está participando de alguma pesquisa? (Estudo clínico)
*
Nunca participei
Estou participando
Me cadastrei mas ainda não fui aceito
Já participei
O paciente tem algum familiar com diagnóstico de Alzheimer? Se sim, qual o grau de parentesco?
*
Pai/Mãe
Tio/Tia
Avô/Avó
Irmão/Irmã
O paciente tem algum familiar, amigo ou cuidador para acompanhá-lo nas consultas? É necessário que esta pessoa conviva com o paciente.
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Sim
Não
O paciente tem algum comprometimento de memória que interfere na sua rotina ou convívio social?
*
Sim
Não
O paciente precisa de supervisão nas atividades do dia a dia tais como se vestir, tomar banho, alimentar-se ou consegue realizá-las sozinho? Marque a melhor alternativa.
*
Não consegue realizar as atividades mencionadas. Precisa de ajuda para tudo.
Para algumas precisa de ajuda, outras realiza sozinho.
É independente.
O paciente já recebeu de algum diagnóstico médico o diagnóstico de Alzheimer?
*
Sim
Não
O paciente faz uso de algum dos remédios abaixo? Selecione uma opção.
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Donepezila
Rivastigmina
Galantamina
Memantina
Não faz uso
Nos últimos meses, o paciente apresentou algum episódio de alucinação (como ver ou ouvir coisas que não estão presentes) ou acreditou em situações que não eram reais, como desconfianças excessivas ou ideias que outras pessoas consideravam estranhas? Se sim, quais e há quanto tempo isso começou?
*
0/700
O paciente já realizou um ou mais exames para diagnóstico da doença?
*
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
PET Scan (PET-CT)
Biomarcador sanguíneo
Não realizou nenhum dos exames acima
O paciente tem alguma outra doença psiquiátrica ou neurológica? Escolha uma ou mais opções
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Depressão
Esquizofrenia
Transtorno de Ansiedade
Epilepsia
Transtorno Bipolar
Doença de Parkinson
Dependência química de cocaína, maconha, crack ou álcool
Borderline
Não tem nenhuma outra doença neurológica ou psiquiátrica
O paciente tem algum outro problema de saúde? Você pode assinalar mais de uma alternativa.
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Pressão alta
Diabetes
Problema de tireóide
Colesterol ou Triglicérides alto
Problema Renal
Câncer
Nenhum
Outros
O paciente faz uso de remédio para alguma das doenças assinaladas na questão anterior? Informe quais. Em caso negativo, escreva "Não".
*
0/700
Canal
Questionário
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