Anamnesebogen Frau
Name
*
Vorname
Nachname
Anschrift
Geburtsdatum
*
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
Telefon Mobil
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Zuweisender Arzt/Therapeut
Sind bereits osteopathische Behandlungen im Vorfeld erfolgt? Durch wen?
Welche Beschwerden/Auffälligkeiten bestehen?
Wovon sind diese Beschwerden abhängig (Belastung, Tageszeit)?
Haben sie Probleme mit Verdauung oder Herzkreislaufsystem? Welche?
Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten? Welche?
Gibt es noch andere bekannte Erkrankungen? Welche?
Gab es wesentliche Stürze und Verletzungen? Welche? Wann?
Wurden schon einmal Operationen durchgeführt? Welche? Wann?
Müssen Sie regelmäßig Medikamente einnehmen? Welche?
Haben sie Kinder oder waren schon einmal schwanger?
Gab es Auffälligkeiten bei Schwangerschaft oder Geburt? Welche?
Haben/hatten sie menstruationsabhängige Beschwerden?
Wie verlief die eigene Geburt?
*
Mit Setzen des Häkchens in dem Kontrollkästchen erklären Sie sich mit der Erhebung und Speicherung der von Ihnen angegeben Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Beantwortung Ihrer Anfrage gemäß unserer Datenschutzerklärung einverstanden. Ihre Einwilligung können Sie jederzeit einfach per E-Mail an office@kinderosteopathie-sachsen.de widerrufen Unsere Datenschutzerklärung finden Sie unter https://www.kinderosteopathie-sachsen.de/index.php/de/datenschutz.html
Submit
Should be Empty: