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  • Formulario de Admisión de Cliente - PCC

    NOTA: Presentar una solicitud y la documentación de respaldo NO garantiza asistencia financiera. Esto depende de las necesidades actuales y de los fondos disponibles.

  • DIRECCIÓN E INFORMACIÓN ACTUAL (La verificación pueda ser requerida)

  • Condición discapacitante: física, mental, del desarrollo, por sustancias, DVS, AIDS/HIV

    ¿SIN HOGAR? Sí No ¿Dónde se está quedando?

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  • Fuente de Ingresos/Asistencia - Cantidad recibida cada mes Salarios: $ Discapacidad del Seguro Social

  • VIVIENDA

  • Perfil del Cliente - Continuación Uso Exclusivo de Oficina

  • Presbyterian Community Center 1228 Jamison Ave, SE

    Aviso de Privacidad y Autorización La Ley de Privacidad de 1974 requiere que cuando el Presbyterian Community Center (PCC) le solicite información, le informemos de nuestro derecho legal para pedirla, por qué la solicitamos y cómo se usará. También debemos informarle qué podría suceder si no la proporciona y si su respuesta es voluntaria, necesaria para obtener un beneficio o obligatoria. Según la ley federal, los individuos privados no están legalmente obligados a proporcionar información privada a organizaciones de servicio sin fines de lucro. Proporcionar información personal es voluntario, con el propósito de facilitar asistencia y servicios de apoyo. Si no proporciona la información solicitada, esto podría dificultar o impedir que le brindemos dicha asistencia. No vendemos la información que recopilamos. La información que usted proporciona será utilizada por el PCC para coordinar con fuentes externas a fin de brindarle asistencia financiera, nutricional, educativa e informativa de emergencia.

    Podemos usar varias fuentes externas para estos servicios, incluidas (pero no limitadas a) iglesias, agencias de servicios sociales, organizaciones sin fines de lucro, empleadores y arrendadores/administradores de propiedades.

    Podemos divulgar a usted y a otros la información que nos proporcione si la ley federal lo autoriza o lo requiere. Además, si proporciona información falsa o fraudulenta, podría estar sujeto(a) a enjuiciamiento penal. También podrían aplicarse otras sanciones.

     

  • Esta autorización es válida por un período de tres años y expira el Reconozco que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento, y proporcionaré dicha solicitud por escrito.

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