Toestemmingsformulier - madebyling tattoo
Daydream Tattoostrudio - Hoofdstraat 77, Emmen
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Postcode
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (00) 000 0 00 00.
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Gezondheidsverklaring
*
Ik ben 18 jaar+ óf 17 jaar met schriftelijke toestemming van mijn ouder(s)/voogd voor het voor het zetten van een tattoo door madebyling tattoo
Ik ben niet onder invloed van alcohol, drugs of middelen die mijn oordeel beïnvloeden
Ik ben niet zwanger en geef geen borstvoeding.
Ik voel mij gezond genoeg om deze tattoo te nemen.
Begrijp dat het verzwijgen van medische informatie risico’s verhoogt
Ik verklaar dat ik géén van de volgende aandoeningen, medicatiegebruik of situaties heb die een risico vormen bij het zetten van een tatoeage:
Chronische Huidziekte
Contactallergieën
Diabetes
Migraine
Hemofilie
Immuunstoornis
Hart- of vaatziekten
Gebruik van antibiotica en/of bloedverdunners (anti-stollingsmiddel)
Gebruik van medicatie tegen migraine/allergieën
Verkleuringen, zwellingen, bulten, huidirritaties of ontstekingen op de te tatoeëren plek
Bijzonderheden
Risico- en complicatieverklaring
*
Ik begrijp dat een tattoo blijvend is, dat complicaties zoals infectie, allergische reacties en littekens kunnen optreden.
Ik begrijp dat correcte nazorg essentieel is en mijn eigen verantwoordelijkheid blijft.
Ik begrijp dat bij klachten zoals extreme roodheid, zwelling, pijn, infectie of andere medische reacties, ik zelf contact opneem met mijn huisarts. Ik begrijp dat de tatoeëerder geen medisch professional is en niet verantwoordelijk is voor medische behandeling.
Ik neem bij twijfel over genezing of klachten altijd eerst contact op met een huisarts en niet uitsluitend met de tatoeëerder.
AVG & Privacyverklaring
*
Ik geef toestemming voor verwerking van mijn persoonsgegevens volgens de AVG.
Ik geef toestemming om dit formulier op te slaan in mijn klantendossier.
Ik begrijp dat ik mijn toestemming op elk moment kan intrekken.
Toestemming foto’s & beeldmateriaalaag
*
Ja, ik geef toestemming voor gebruik van foto’s & beeldmateriaalvoor portfolio/social media
Nee, geef geen toestemming voor foto's & beeldmateriaal
Aansprakelijkheidsverklaring
*
Ik heb goed onderzoek gedaan naar de artiest en vertrouw op haar professionaliteit en vakbekwaamheid.
Ik ga akkoord met het laten zetten van een tatoeage en begrijp dat fysiek contact tussen artiest en cliënt noodzakelijk is tijdens de procedure.
Prijs & Tariefverklaringen
*
Ik ben geïnformeerd over de prijsindicatie van mijn tatoeage en ga hiermee akkoord.
Ik ben ervan op de hoogte dat de prijsindicatie gebaseerd is op de tattoo aanvraag en dat een definitieve prijs pas vastgesteld kan worden op de dag van de afspraak.
Ik begrijp dat wijzigingen die ik zelf tijdens de afspraak aanbreng aan het ontwerp, formaat, details of plaatsing invloed kunnen hebben op de uiteindelijke prijs of benodigde tijd en ik ga hiermee akkoord.
Overige aansprakelijkheidsvoorwaarden
*
Ik begrijp dat allergische reacties, huidreacties en genezingsverschillen afhankelijk zijn van mijn eigen huid en gezondheid en tot mijn eigen risico behoren.
Ik begrijp dat het verzwijgen of onjuist invullen van medische informatie extra risico’s met zich meebrengt en mijn eigen verantwoordelijkheid is.
Ik begrijp dat geen enkele tatoeage kan worden gegarandeerd qua genezing, symmetrie, kleurbehoud of duurzaamheid.
Inktregistratie
Merk - Fabrikant
Kleur
Batch-Lotnumme
• Dynamic Ink
Gangablack
#72025101#2
• I'am Ink
White Rutile Past
#2504038
Inktregistratie [in te vullen door tattoo artiest]
*
Rows
Merk-Fabrikant | Kleur | Batch-Lotnummer
•
Dynamic Ink - Gangablack - #72025101#2
I'am Ink - White Rutile Past - #2504038
•
Dynamic Ink - Gangablack - #72025101#2
I'am Ink - White Rutile Past - #2504038
•
Dynamic Ink - Gangablack - #72025101#2
I'am Ink - White Rutile Past - #2504038
•
Dynamic Ink - Gangablack - #72025101#2
I'am Ink - White Rutile Past - #2504038
Verklaring van de Tattoo artiest [in te vullen door tattoo artiest]
*
De procedure is uitgevoerd volgens EN 17169 en nationale hygiëne-eisen.
Ik heb uitsluitend steriele en veilige materialen gebruikt.
Nazorginstructies zijn volledig uitgelegd en/of meegegeven aan de cliënt.
De cliënt ontvangt automatisch een kopie van dit toestemmingsformulier na het indienen ervan.
Bevestiging & toestemming
Door het invullen en indienen van dit formulier verklaar ik dat ik alle bovenstaande informatie zorgvuldig heb gelezen, begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Ik geef hierbij vrijwillig en bewust toestemming voor het zetten van mijn tattoo door MadeByLing Tattoo.
*
Ik ga akkoord met alle verklaringen, voorwaarden en risico’s zoals hierboven beschreven.
Datum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Toestemmingsformulier indienen
Should be Empty: