Participar do estudo
Preencha o formulário abaixo com seus dados. Faça parte dos estudos que poderão ser os tratamentos do futuro para diversas doenças
Enfermidade
Estudo
Identity
Centro
Você é a pessoa interessada em participar da pesquisa?
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Sim, sou a pessoa interessada em participar da pesquisa e tenho 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa que tem 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa, que tem menos de 18 anos de idade pela qual sou o responsável legal
Variável termo de responsabilidade
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Autorizo o contato para participar do processo de triagem de um estudo clínico e autorizo a guarda dos meus dados para futuros contatos
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Autorizo
Não, obrigado
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do participante
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do responsável pelo participante
Nome Completo
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Data de nascimento
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Dia
/
Mês
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dd/mm/aaaa
Sexo
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Feminino
Masculino
Você está grávida ou amamentando?
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Sim
Não
E-mail
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exemplo@exemplo.com
Endereço do voluntário
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone celular
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Por favor, inserir um número de telefone válido.
Outro telefone
Por favor, inserir um número de telefone válido.
Você já participou ou está participando de alguma pesquisa? (Estudo clínico)
*
Nunca participei
Estou participando
Me cadastrei mas ainda não fui aceito
Já participei
Você já recebeu diagnóstico médico de Apneia?
*
Sim
Não
Assinale os sintomas de apneia que você tem atualmente
*
Insônia
Sono e cansaço excessivo durante o dia
Ronco excessivo
Você realizou algum exame de apneia recentemente?
*
Sim
Não
Você utiliza CPAP ou BIPAP para tratar apneia?
*
Sim, uso há mais de 3 meses
Não uso nenhum equipamento
Já usei, mas não utilizo há pelo menos 1 mês
Você já realizou ou planeja realizar alguma cirurgia para tratamento da apneia do sono ou outra cirurgia na região do ouvido, nariz ou garganta?
*
Sim
Não
Você já fez ou planeja fazer cirurgia bariátrica ou outro procedimento para emagrecer como banda gástrica ou balão intragástrico?
*
Sim
Não
Você tem diabetes?
*
Tipo 1
Tipo 2
Pré-diabetes
Não tenho diabetes
Você está tomando outras medicações de uso contínuo? Quais?
*
0/700
Você tem alguma outra doença ou condição médica que ainda não foi mencionada?
*
0/700
Canal
Questionário
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