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Preencha o formulário abaixo com seus dados. Faça parte dos estudos que poderão ser os tratamentos do futuro para diversas doenças
Enfermidade
Estudo
Identity
Centro
Você é a pessoa interessada em participar da pesquisa?
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Sim, sou a pessoa interessada em participar da pesquisa e tenho 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa que tem 18 anos ou mais
Não. Eu estou preenchendo em nome de outra pessoa, que tem menos de 18 anos de idade pela qual sou o responsável legal
Variável termo de responsabilidade
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Autorizo o contato para participar do processo de triagem de um estudo clínico e autorizo a guarda dos meus dados para futuros contatos
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Autorizo
Não, obrigado
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do participante
Nome Completo
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Digite o nome e o sobrenome do responsável pelo participante
Nome Completo
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Dia
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dd/mm/aaaa
Sexo
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Feminino
Masculino
Você está grávida ou amamentando?
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Sim
Não
E-mail
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exemplo@exemplo.com
Endereço do voluntário
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Telefone celular
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Por favor, inserir um número de telefone válido.
Outro telefone
Por favor, inserir um número de telefone válido.
Você já participou ou está participando de alguma pesquisa? (Estudo clínico)
*
Nunca participei
Estou participando
Me cadastrei mas ainda não fui aceito
Já participei
Há quanto tempo você tem dermatite atópica?
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Menos de 1 ano
1 a 3 anos
4 a 6 anos
Mais de 6 anos
Você já foi diagnosticado com outras condições relacionadas, como asma ou rinite alérgica? Se sim, por favor, especifique:
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0/700
Você já fez algum tratamento médico para dermatite atópica? Se sim, por favor, especifique:
*
0/700
Você está atualmente em tratamento para dermatite atópica? Se sim, qual tratamento você está fazendo?
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0/700
Como você classificaria a gravidade dos seus sintomas atualmente?
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Leve
Moderada
Grave
Você apresenta coceira intensa?
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Sim
Não
A dermatite atópica afeta sua qualidade de vida?
*
Sim, significativamente
Sim, moderadamente
Não, pouco
Não, de forma nenhuma
Se sim, como ela afeta seu dia a dia? (marque todas as opções que se aplicam)
Durante o dia
Durante a noite
Afeta meu sono
Afeta meu trabalho/estudos
Você já notou alterações na aparência da sua pele, como vermelhidão, crostas ou descamação?
*
Sim
Não
Você está tomando outras medicações de uso contínuo? Quais?
*
0/700
Você tem alguma outra doença ou condição médica que ainda não foi mencionada?
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0/700
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Questionário
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