TA Digital Literacy Class Registration Form

Digital Literacy Class Registration

*Anson County Residents ONLY
Student Name (Nombre del Estudiante)*

First Name (Primer)Middle Name (Medio)Last Name (Apellido)
Address (La Dirección)*

Street Address (la dirección)

County of Residence (condado de residencia) -(Residentes del condado de Anson SOLAMENTE)

City (la ciudad)State / Province (estado/provincia)

Postal / Zip Code (código postal)
Birth Date (Fecha de nacimiento)*

Month (Mes)Day (el día)Year (el año)
Age (La Edad)*
How old are you?
Gender
El Género (Espanol)
White (Blanco)Black or African American (Negro o AfroAmericano)Asian (Asiático)American Indian or Alaska Native (Indio Americano o Nativo de Alaska)Hispanic or Latino (Hispano o Latino)Middle Eastern or North African (de Oriente Medio y el Norte)Two or More Races (dos o más razas)Other (Otro)
E-mail (el correo electrónico) *
example@example.com
Mobile Number (número del móvil) *
Format: (000) 000-0000.

Do "YOU" have a working laptop/desktop in your home? 
(¿"TÚ" tienes una computadora portátil o de 
escritorio que funcione en tu casa?)

NO* YES (Sí)

Have You attended classes before with TechAnson? Yes or No? If, so when, where and did you receive a device? *
¿Ha asistido a clases anteriormente con TechNician? ¿Sí o no? Si es así, ¿cuándo y recibió un dispositivo?
English (inglés)Spanish (espanol)Either (cualquiera)Other
Classes & Dates (Clases de computación y fechas)*
Choose one class to Attend, If not applicable please choose "Waitlist for Next Session". (Elija una clase para asistir. Si no corresponde, elija "Lista de espera para la próxima sesión".)
Referral Name (nombre de referencia)
Referral Number (número de referencia)
Format: (000) 000-0000.
Additional Comments or Special Accommodations Needed (¿Comentarios adicionales o adaptaciones especiales necesarias?)
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