Affordable Housing Trust Fund Rental Assistance Fund Application

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Solicitud del Fondo de Asistencia de Alquiler del Fondo de Vivienda Asequible
Please complete all the information below. All requests will be reviewed upon receipt and payment provided in accordance with Eastside Rise’s Rental Assistance Fund procedures.

Por favor llene la información de abajo. Todas las solicitudes se revisarán al recibir y el pago se proveerá según los procedimientos del Fondo de Asistencia de Alquiler del Eastside Rise.
Today's Date / Fecha

MonthDayYear
Mes /Dia / Ano
Applicant's Personal Information / Información Personal del Solicitante
Name/Nombre

First Name/Primer NombreLast Name/Apellido
Email Address/Correo electrónico
example@example.com
Phone Number/Número de teléfono
Please enter a valid phone number/Por favor, introduzca un número de teléfono válido..Format: (000) 000-0000.
If you live in one of the following ZIP codes, you may be eligible for rental assistance. Unfortunately, applicants living outside of these ZIP codes do not qualify for the program.
Zip Code
Rental Property
Rental Property Type /Tipo de Propiedad de alquiler
If you selected house, duplex, or "Other", please include the name and phone number of your landlord. / Si seleccionó casa, dúplex u "Otro", incluya el nombre y el número de teléfono de su arrendador.
Rental Property Address /Dirección de la propiedad de alquiler

Street Address /Dirección de la calle

Street Address Line 2

City/CiudadState / Province - Estado/Providenci

Postal / Zip Code - Código PostalCountry
Monthly rent / Alquiler mensual:
To be used for/Utilizarse para

Other
Demographic information:/Información demográfica:
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Date
Gender/Género
Marital Status / Estado Civil
Race/ethnicity (check all that apply): / Raza/etnicidad (marque todo lo que aplique)
Number of adults in household: /Número de adultos en el hogar:
Number of children in household: /Número de niños en el hogar:
Annual Income/Ingreso Anual
Please answer the questions below, and note that your answers do not impact your elegibility. / Responda las preguntas a continuación y tenga en cuenta que sus respuestas no afectan su elegibilidad.
Are you (or anyone else in your household) a veteran?¿Es usted (o alguna otra persona en su hogar) un veterano?
Are you (or anyone else in your household) disabled?¿Tiene usted (o alguna otra persona en su hogar) una discapacidad?
Since age 18, have you ever been in jail? / Desde los 18 años, ¿ha estado alguna vez en la cárcel?
Has anyone in your household been in jail since they turned 18?/¿Alguien en su hogar ha estado en la cárcel desde que cumplió 18 años?
Has anyone in your household been evicted in the past?/ ¿Alguien en su hogar ha sido desalojado en el pasado?
Has anyone in your household ever been homeless? / ¿Alguien en su hogar ha estado alguna vez sin hogar?
Signatures/Firmas
By signing this Rental Assistance Request Form, I certify that the information provided is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that we will be required to provide documentation and that false information may result in disqualification or repayment of assistance.

Firmando este Formulario de Solicitud de Asistencia para el Alquiler, yo certifico que la información proporcionada es verdadera y precisa. Entiendo que se nos exigirá que presentemos documentación y que la información falsa puede resultar en la descalificación o el reembolso de la asistencia.
Printed Name of Tenant/Nombre escrito del Inquilino:
Full Name / Nombre Completo
Signature of Tenant:/Firma del Inquilino:
Checklist of Required Documents Included:/Lista de los Documentos Requeridos Incluidos:
Please upload all required documentation / Por favor adjunta toda la documentación requerida
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