Affordable Housing Trust Fund Rental Assistance Fund Application

Affordable Housing Trust Fund Rental Assistance Fund Application

Solicitud del Fondo de Asistencia de Alquiler del Fondo de Vivienda Asequible
Please complete all the information below. All requests will be reviewed upon receipt and payment provided in accordance with Eastside Rise’s Rental Assistance Fund procedures.

Por favor llene la información de abajo. Todas las solicitudes se revisarán al recibir y el pago se proveerá según los procedimientos del Fondo de Asistencia de Alquiler del Eastside Rise.
Date / Fecha

MonthDayYear
Mes /Dia / Ano
Applicant's Personal Information / Información Personal del Solicitante
Name/Nombre*

First Name/Primer NombreLast Name/Apellido
Email Address/Correo electrónico*
example@example.com
Phone Number/Número de teléfono*
Please enter a valid phone number/Por favor, introduzca un número de teléfono válido..
Rental Property
Rental Property Type /Tipo de Propiedad de alquiler
Apartment, house, duplex etc. / Apartamento, casa, duplex ect.
Rental Property Type /Tipo de Propiedad de alquiler
If you selected house, duplex, or "Other", please include the name and phone number of your landlord. / Si seleccionó casa, dúplex u "Otro", incluya el nombre y el número de teléfono de su arrendador.
Rental Property Address /Dirección de la propiedad de alquiler

Street Address /Dirección de la calle

Street Address Line 2

City/CiudadState / Province - Estado/Providenci

Postal / Zip Code - Codigo Postal
Commencement of Tenancy/Inicio del arrendamiento

MonthDayYear
Date/Fecha
Monthly rent / Alquiler mensual:
To be used for/Utilizarse para

Rent/AlquilerLate fees or past rent / Cargos por mora o alquiler atrasadoUtilities/Servicios PublicosApplication Fees /Costos de la solicitudSecurity Deposit / DepositoOther
Demographic information:/Información demográfica:
Date of Birth / Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Date
Gender/Género

Male / MasculinoFemenine / Femenino(a)Non-binary/No binarioPrefer not to respond / Prefiero no responder
Marital Status / Estado Civil
Race/ethnicity (check all that apply): / Raza/etnicidad (marque todo lo que aplique)

White/Caucasian/Blanco/CaucásicoAfrican American/Negro/AfroamericanoAmerican Indian/Alaskan Native-Nativo Americano/Nativo de AlaskaNative Hawaiian/Pacific Islander-Nativo Hawaiano/Isleño del PacíficoAsian/AsiáticoHispanic/Latinx-Hispano/LatinoSome other race/Alguna otra raza
Number of adults in household: /Número de adultos en el hogar:
Number of children in household: /Número de niños en el hogar:
Are you (or anyone else in your household) a veteran?¿Es usted (o alguna otra persona en su hogar) un veterano?

Yes / SiNo
Are you (or anyone else in your household) disabled?¿Tiene usted (o alguna otra persona en su hogar) una discapacidad?

Yes / SiNo
Since age 18, have you ever been in jail? / Desde los 18 años, ¿ha estado alguna vez en la cárcel?

Yes / SiNo
Has anyone in your household been in jail since they turned 18?/¿Alguien en su hogar ha estado en la cárcel desde que cumplió 18 años?

Yes / SiNo
Has anyone in your household been evicted in the past?/ ¿Alguien en su hogar ha sido desalojado en el pasado?

Yes / SiNo
Has anyone in your household ever been homeless? / ¿Alguien en su hogar ha estado alguna vez sin hogar?

Yes / SiNo
Signatures/Firmas
By signing this Rental Assistance Request Form, I certify that the information provided is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that we will be required to provide documentation and that false information may result in disqualification or repayment of assistance.

Firmando este Formulario de Solicitud de Asistencia para el Alquiler, yo certifico que la información proporcionada es verdadera y precisa. Entiendo que se nos exigirá que presentemos documentación y que la información falsa puede resultar en la descalificación o el reembolso de la asistencia.
Printed Name of Tenant/Nombre escrito del Inquilino:
Full Name / Nombre Completo
Signature of Tenant:/Firma del Inquilino:

Powered by Jotform SignClear
Checklist of Required Documents Included:/Lista de los Documentos Requeridos Incluidos:

Written and signed lease/Contrato de arrendamiento escrito y firmadoLedger of monies owed (if applicable) /Libro mayor (ledger) de dinero adeudado (si procede)Copy of late notices (if applicable) /Copia de avisos por pagos atrasados (si procede)Documentation of household income/Documentación del ingreso del hogar
Please upload all required documentation / Por favor adjunta toda la documentación requerida
File Upload

Cancelof
Should be Empty: