Inskripshon Family Indemnity Plan
Koperativa San Pedro
Nòmber i fam di segurado
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Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
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DD-MM-YYYY
Lugá di nasementu
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Number di Miembro CUSP
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Sekso
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Maskulino
Femenino
Adrès di miembro
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Adrès
Bario
City
State / Province
Postal / Zip Code
Telefòn di kas
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-
Kódigo di pais
Number di kas
Telefòn selular
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-
Kódigo di pais
Number di selular
E-mail
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nomber@email.com
Plan di seguro ku ta skohe
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Plan A
Plan B
Plan C
Plan D
Rekomendá via
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Informashon Benefisiario:
E persona ku bo ta yena abou di bo na co–asegurado 2, ta bo benefisiario. Si no tin ningun co-asegurado, mester yena e benefisiario separá.
Nòmber i fam di bo benefisiario
*
Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
DD-MM-YYYY
Lugá di nasementu
Sekso
*
Maskulino
Femenino
Relashon pa ku miembro
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Telefòn di kas
-
Kódigo di pais
Number di kas
Telefòn selular
-
Kódigo di pais
Number di selular
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Informashon Co-asegurado (2)
E PERSONA KU BO YENA AKI NA NUMBER DOS (2) TA BENEFISIARIO
Nòmber i fam di co-asegurado
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Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
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Lugá di nasementu
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Sekso
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Maskulino
Femenino
Telefòn di kas
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-
Kódigo di pais
Number di kas
Telefòn selular
*
-
Kódigo di pais
Number di selular
Informashon Co-asegurado (3)
E PERSONA KU BO YENA AKI NA NUMBER DOS (2) TA BENEFISIARIO
Nòmber i fam di co-asegurado
Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
Lugá di nasementu
Sekso
Maskulino
Femenino
Telefòn di kas
-
Kódigo di pais
Number di kas
Telefòn selular
-
Kódigo di pais
Number di selular
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Informashon Co-asegurado (4)
E PERSONA KU BO YENA AKI NA NUMBER DOS (2) TA BENEFISIARIO
Nòmber i fam di co-asegurado
Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
Lugá di nasementu
Sekso
Maskulino
Femenino
Telefòn di kas
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Number di kas
Telefòn selular
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Kódigo di pais
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Informashon Co-asegurado (5)
E PERSONA KU BO YENA AKI NA NUMBER DOS (2) TA BENEFISIARIO
Nòmber i fam di co-asegurado
Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
Lugá di nasementu
Sekso
Maskulino
Femenino
Telefòn di kas
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Number di kas
Telefòn selular
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Kódigo di pais
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Informashon Co-asegurado (6)
E PERSONA KU BO YENA AKI NA NUMBER DOS (2) TA BENEFISIARIO
Nòmber i fam di co-asegurado
Nòmber
Fam
Fecha di nasementu
Lugá di nasementu
Sekso
Maskulino
Femenino
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