IAMチルドレン&ユース瞑想クラス受講申込フォーム
東京都稲城市
参加申込フォーム
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受講者のお名前(子供/青少年)
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例 鈴木 ラリタ
フリガナ
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例 スズキ ラリタ
性別
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男
女
受講者の年齢
申込者(保護者等)の氏名
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例 鈴木 花子
フリガナ
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申込人メール(保護者等)
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Confirmation Email
example@example.com
携帯電話番号
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〒郵便番号
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ハイフン無し
住所 建物名 号室（重要な情報が届くように）
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例 東京都稲城市百村1620−1 ○○荘108号
お申し込み内容
*
IAMチルドレン(10才−14才）
IAMユース(15才−18才）
アンマに会ったことがある場合初めて会った年は？(ない場合は「なし」)
*
特に注意すべき疾患をお持ちですか？
IAM瞑想クラスを学んでみようと思う理由は何ですか？(任意)
連絡事項（任意）
私は標記の受講者がIAM瞑想クラス(チルドレンまたはユース）を受講することを承諾します。
*
はい
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