Clone of Questionario Preciosa

1
Nome* Este campo é obrigatório.
Nome
Sobrenome
2
Melhor e-mail* Este campo é obrigatório.
example@example.com
3
WhatsApp* Este campo é obrigatório.
Favor inserir um número de telefone válido.
4
Você ja recebeu diagnóstico Médico ? Selecione quais* Este campo é obrigatório.
Candidiase
Vaginose Bacteriana
HPV
NUNCA FUI DIAGNOSTICADA
5
Seus sintomas ? Pode marcar mais de um* Este campo é obrigatório.
Coceira
Ardencia
Dor nas Relações
Desconforto ao urinar
Cortes ou fissuras
secura
Nenhum desses
Corrimento
6
Há quanto tempo você convive com esse problema?* Este campo é obrigatório.
Menos de 6 meses
Mais de 6 meses
Mais de 1 ano
7
O que já fez para tentar resolver ?* Este campo é obrigatório.
Pomadas e comprimidos
Vacinas
Ozonioterapia
Protocolos de 6 meses usando fluconazol
Receitas caseiras
Nunca fiz nada
8
Você esta em um relacionamento ?* Este campo é obrigatório.
Sim, sou casada
sim, com mais de um parceiro
Sim , eu namoro
não , estou solteira sem me relacionar
9
Me conte , para eu entender , o quanto isso tem afetado sua vida , de 1 a 10 ?* Este campo é obrigatório.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pouco afeta
Afeta demais
10
Em que area da sua vida se sente mais prejudicada* Este campo é obrigatório.
nada
um pouco
bastante
Insuportável
Relacionamento
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vida social
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Auto-estima
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Autoconfiança
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Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Relacionamento
vida social
Auto-estima
Autoconfiança
nada
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um pouco
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bastante
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Insuportável
Row 0, Column 3
nada
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um pouco
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bastante
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Insuportável
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nada
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um pouco
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bastante
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Insuportável
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nada
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um pouco
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bastante
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Insuportável
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11
Com o que você trabalha , qual sua profissão ?* Este campo é obrigatório.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Você esta disposta a começar um tratamento comigo ou esta apenas curiosa?
Estou disposta a começar um tratamento
Curiosa para conhecer seu tratamento
13
Esta disposta a Investir nesse tratamento?* Este campo é obrigatório.
Ate uns 1000 reais
Preciso de um Plano mais personalizado, que seja individual com a Dra Elaine e quero ter o kit de tratamento personalizado. Para isso, estou disposta a pagar mais de 1000 reais para ter um atedimento Premium.
Nao consigo investir esses valores
14
Como faço para entrar em contato com você?* Este campo é obrigatório.
telefone, pela manha
Melhor pelo whatsapp
telefone, pela tarde
telefone, a noite
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