Formulaire d’adhésion à l'AKPR 2026
La période d’inscription est ouverte du 01/12/2025 au 31/12/2025. Pour que l’adhésion soit valide, le dossier doit être complet : 1-Je remplie le formulaire en ligne comprenant le bulletin d’adhésion et la charte. 2- Je dépose les pièces justificatives obligatoires ou je les envoie à inscriptionakpr@gmail.com si je rencontre un problème technique. 3- J’effectue le paiement de la cotisation par virement bancaire. 4-Félicitations toutes les étapes sont complètes. Vous êtes inscrites. Quelques semaines après la clôture des inscriptions vous recevrez votre facture par mail et serez ajouté au groupe WA de l’association.
Secteur géographique d’exercice
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NORD (Saint-Denis, Sainte-Marie, La Possession, Le Port)
EST (Sainte-Suzanne, Saint-André, Bras-Panon, Saint-Benoît, Salazie, Sainte-Rose, La Plaine-des-palmistes, Saint-Philippe)
OUEST (Saint-Paul, Trois-bassins, Cilaos, Saint-Leu, Les Avirons, L’Étang-salé)
SUD (Saint-Louis, La Rivière, L’Entre-deux, Saint-Pierre, Le Tampon, Petite-Île, Saint-Joseph)
Autre.
Ville(s) d'exercice
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Si vous n'étiez pas adhérent(e) à l'AKPR en 2025, merci de cocher cette case.
Nouvelle adhésion
Nom
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Nom
Prénom
Adresse professionnelle
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N° et rue
Ligne adresse additionnelle
Ville
Etat/Région
Code Postal
Numéro d'ordre:
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Numéro de téléphone professionnel (communiqué sur le site internet accessible aux patients)
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Numéro de téléphone personnel (communication intra AKPR/groupe WhatsApp)
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E-mail (communication intra AKPR)
*
example@example.com
Formations suivies et pratiquées en cabinet. Merci de transmettre obligatoirement les justificatifs de formation.
Rééducation périnéale féminine fondamentaux
OUI
Rééducation périnéale féminine perfectionnement
OUI
Rééducation ano-rectale
OUI
Formation aux pessaires et pessaires d'essai disponibles au cabinet
OUI
Rééducation de l’endométriose
OUI
Expert AKPR : Cochez cette case en plus des autres si vous avez fait rééducation féminine fondamentaux + perfectionnement + ano-rectale + douleur ou endométriose.
OUI
Rééducation périnéale masculine
OUI
Rééducation périnéale pédiatrique
OUI
DU de sexologie
OUI
En cours de formation
Autre:
Merci de joindre obligatoirement: - L'Ensemble des justificatifs en cas de nouvelle adhésion. - Uniquement les justificatifs des nouvelles formations cochées si renouvellement d’adhésion. En cas d'impossibilité de les joindre via ce formulaire merci de les envoyer par mail à inscriptionakpr@gmail.com
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Charte AKPR
En signant ce formulaire, je m'engage durant les deux années qui suivront mon inscription àl’AKPR puis tous les deux ans à poursuivre ma formation en pelvi-périnéologie et/ou à assister à des congrès en rapport avec la pelvi-périnéologie et/ou à participer à deux réunions de l'AKPR .
Nom
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Nom
Prénom
Certifie être à jour et respecter cette charte (justificatif à transmettre).
*
OUI
NON (inscription non valide )
Joignez ici le justificatif de moins de deux ans prouvant votre engagement au respect de la charte AKPR. En cas d'impossibilité de le joindre via ce formulaire merci de l’envoyer par mail à inscriptionakpr@gmail.com
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Présence a une réunion ou événement AKPR il y a moins de deux ans. (Précisez la date, le lieu et le type d’événement svp)
Signature
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Règlement de la cotisation annuelle
Le montant de la cotisation annuelle 2026 est fixé à 30 euros. Virement à effectuer sur le COMPTE: ASSOC KINE PERINEE REUNION BIC : BREDFRPPXXX IBAN : FR76 1010 7007 5500 2320 4239 684 Merci de bien préciser votre nom d’inscription lors du virement.
Avez vous envoyé les pièces justificatives des formations et/ou respect de la charte ?
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OUI sur cette plateforme
OUI par mail à inscriptionakpr@gmail.com
NON (inscription non valide)
Date de l’envoie du mail des pièces justificatives?
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Jour
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Mois
Année
Date
Avez vous effectué le virement de 30 euros ?
*
OUI
NON (inscription non valide)
Date du virement?
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Jour
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Mois
Année
Date
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