• MODULO DI SEGNALAZIONE/FEEDBACK

  • SEZIONE 1: (dati di chi segnala)

  • SEZIONE 2: Dati del paziente (Compilare solo se diverso da chi segnala)

  • SEZIONE 3: Tipo di segnalazione (selezionare l'opzione pertinente)

  • *

  • SEZIONE 4: Descrizione dettagliata dei fatti

  • SEZIONE 5: Richieste e suggerimenti specifici

  • SEZIONE 6: Informativa sintetica ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) 

  • I dati personali e particolari (relativi allo stato di salute, p.e.) conferiti con il presente modulo saranno trattati da FAIS ODV (Titolare del trattamento) con modalità cartacee e informatiche, esclusivamente per le finalità connesse alla presa in carico e gestione della presente segnalazione. Il conferimento dei dati è necessario per gestire la pratica; il mancato conferimento potrebbe impedire l'evasione della richiesta. I dati potranno essere comunicati, se strettamente necessario per la risoluzione della problematica, agli Enti competenti (es. ASL, Regione Lazio) o ai fornitori dei dispositivi medici. L’informativa completa è disponibile al seguente link: https://www.faisitalia.it/index.php/en/13-archivio-approfondimenti/uncategorised/218-informativa-privacy

  • Consenso al trattamento (Barrare le caselle per accettazione)

  • Comunicazione dati a terzi (ASL/Fornitori/Enti) Il/La sottoscritto/a acconsente alla comunicazione dei dati personali e sanitari strettamente necessari agli Enti competenti (es. Uffici ASL, Aziende produttrici, Regione) al solo fine di risolvere la problematica segnalata.*
  • Data di compilazione*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Carica file (carta d'identità, piano terapeutico, per esempio)

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