Formulaire Inscription Camp de jour École d'équitation De Villers Hiver 2025

FICHE MÉDICALE
Nom de l'enfant*

PrénomNom de famille
Sexe*

FilleGarçonIel
Date de naissance*

MoisJourAnnée
Date
Taille de l'enfant (en pieds)*
Numéro carte d'assurance maladie*
Nom du parent/tueur de l'enfant*

PrénomNom de famille
Numéro assurance social de la personne qui paie le camp (pour relevé 24)*
Numéro de téléphone cellulaire
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Courriel*
Je suis convaincu personnellement et je crois que mon enfant mineur est dans une forme physique, émotionnelle et mentale le permettant de participer au camp de jour de l'école d'équitation De Villers*

J'accepte
Le dépôt du camp n'est pas remboursable*

J'accepte
Le camp de jour n'est pas remboursable à l'exception des cas ayant une preuve médicale confirmant l'impossibilité pour l'enfant d'être présent. Si la semaine de camp est déjà débuté, le remboursement sera effectué au prorata.*

J'accepte
Lorsque le camp est débuté et que vous décidez d'annuler, il n'est pas remboursable, échangeable ou transférable.*

J'accepte
L'école d'équitation De Villers n'est pas responsable des pertes, bris ou vol.*

J'accepte
Je dégage École d'équitation De Villers et les organisateurs/accompagnateurs de toute responsabilité en cas d'accident pouvant survenir au cours des activités, sous réserve que les procédures de sécurité normales aient été respectées.*

J'accepte
Votre enfant souffre t'il de:*

AllergieAsthmeDiabèteSensibilité de la peauÉpilepsieHyperactivitéAucune de ces réponsesAutre
Si vous avez répondu oui veuillez détailler : Par exemple s'il a des allergies quels sont ses allergies et possède t'il un Epipen.
Votre enfant prend t'il des médicaments, si oui lesquels:
Je, soussigné(e), responsable de l'enfant, autorise à prendre toutes mesures (transport en ambulance, traitements médicaux, hospitalisations, radios, analyses, anesthésies, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, si aucune des personnes à contacter ne peut être jointe en cas d'urgence. J'autorise le personnel à administrer à mon enfant en cas de besoin un ou plusieurs des médicaments ci-après:*

Acétaminophène (Tylenol)Anti-Inflammatoire (Advil)Antibiotique en crème (Polysporin)Antihistaminique pour les allergies (Bénadryl, Claritin, Réactine)Antiémétique (Gravol)Sirop contre la toux (Benylin)Aucun médicament
Référé par:*

Moteur de rechercheKijijiDéjà venu(e)Bouche à oreillePages jaunesAutre
Étant donné que l'école d'équitation De Villers pourrait pendre des photos ou filmer les diverses activités de l'école en général et du participant en particulier et qu'elle pourrait se servir de ce matériel à des fins promotionnelles, je l'autorise à utiliser ce matériel à ces fins.*

OuiNon
INSCRIPTION CAMP DE JOUR HIVERNALE 2025
Expérience à cheval*

AucunePasTrotGalopSaut d'obstacleCompétition
Dates: Arrivée à 9h00 - Départ à 16h00 *Apportez votre dîner et collation*

Lundi 22 décembreVendredi 26 décembreLundi 29 décembreVendredi 2 janvier
Service de garde (10,00 $ par journée) disponible 1 heure avant et après le camp de jour

Lundi amLundi pmMardi amMercredi pmJeudi amJeudi pmVendredi amVendredi pm
Je ne serai pas remboursé si mon enfant quitte le camp pour toute autre raison que celle de maladie certifiée par un médecin, dans ce cas, je serai remboursé pour les journées complètes non séjourné au camp.

Les virement interac devront être envoyé à ce numéro: 514-929-0279
Date*

MoisJourAnnée
Date
Signature du parent*

Effacer
Autorisation des parents

En signant la présente fiche médicale, j'autorise la direction du camp à prodiger tous les soins médicaux nécessaires à mon enfant. J'autorise également la direction à transporter mon enfant par ambulance en cas de besoin (à mes frais). De plus, s'il nous est impossible de vous joindre, j'autorise le médecin à pradiguer les soins médicaux requis pour son état, y compris la pratique d'une intervention chirurgicale, des injections, l'anesthésie et l'hospitalisation.
Should be Empty:

FICHE MÉDICALE

INSCRIPTION CAMP DE JOUR HIVERNALE 2025