🩺 2026 Community Medical Needs Mini-Assessment / Mini Evaluación de Necesidades Médicas
Purpose / Propósito: Identify basic health needs and connect participants to appropriate resources.Identificar necesidades de salud básicas y conectar a los participantes con los recursos adecuados.
Do you currently have a primary care doctor?/¿Actualmente tiene un médico de atención primaria?
*
Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)
In what city do you live? / ¿En qué ciudad vives?
*
Riverdale
Lanham
New Carrollton
Greenbelt
College Park
My city is not listed / Mi ciudad no está listada
When was your last check-up or physical exam?/¿Cuándo fue su último chequeo o examen físico?
*
1–3 years ago / Hace 1–3 años
More than 3 years / Más de 3 años
Never / Nunca
Do you have any chronic health conditions? (Check all that apply) /¿Tiene alguna condición médica crónica? (Marque todas las que correspondan)
*
High blood pressure / Presión arterial alta
Diabetes
Asthma/COPD / Asma/EPOC
Heart disease / Enfermedad cardíaca
Mental health condition / Condición de salud mental
None / Ninguna
Other / Otro
In the past six months, have you had difficulty accessing medical care? / En los últimos seis meses, ¿ha tenido dificultades para acceder a atención médica?
*
Yes / Sí
No
If yes, why? / Si respondió sí, ¿por qué?
*
Cost / Costo
Transportation / Transporte
Insurance / Seguro
Scheduling / Programación
Other / Otro
Do you currently have health insurance / ¿Actualmente tiene seguro médico?
*
Yes / Sí - Medicaid
Yes / Sí - Medicare
Yes / Sí - Other / Otro
Not sure / No estoy seguro(a)
No
Have you needed prescription medication that you were unable to get? / ¿Ha necesitado algún medicamento recetado que no pudo obtener?
*
Yes / Sí
No
Are you experiencing any of the following right now? (Select any urgent needs / ¿Está experimentando alguno de los siguientes síntomas ahora mismo? (Seleccione cualquier necesidad urgente)
*
Pain / Dolor
Trouble breathing / Dificultad para respirar
Dizziness/fainting / Mareos/desmayos
High stress/anxiety / Estrés o ansiedad alta
Mobility issues / Problemas de movilidad
None / Ninguno
Are you up-to-date on basic vaccines (flu, COVID-19, tetanus, etc.)? / ¿Está al día con las vacunas básicas (gripe, COVID-19, tétano, etc.)?
*
Yes / Si
No
Not sure / No estoy seguro(a)
If we were to incorporate a medical provider or low-cost clinic, how likely would you be to use the service in our Hub? / Si incorporáramos un proveedor médico o una clínica de bajo costo, ¿qué tan probable sería que usted use el servicio en nuestro Centro (Hub)?
*
Very likely / Muy probable
Somewhat likely / Algo probable
Not sure / No estoy seguro(a)
Not very likely / Poco probable
Not at all likely / Nada probable
Is there anything else you want us to know about your health needs? / ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos sobre sus necesidades de salud?
Please share your contact information if you would like to be contacted about at cost/scaled clinical services. / Comparta su información de contacto si desea que lo contactemos sobre servicios clínicos a costo/escalados.
Submit
Should be Empty: