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Débriefing d'incident AFTRAL
Merci de renseigner les informations demandées. Celles-ci seront utilisées uniquement afin d'analyser les caractéristiques de l'accident qu'il soit déclaré ou non à l'assureur
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1
Saisissez une question
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2
Type de véhicule concerné
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Véhicule de service
Véhicule de fonction
Véhicule pédagogique
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3
Département
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Véhicule d'instruction
Véhicule technique
Matériel logistique
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Véhicule d'instruction
Véhicule technique
Matériel logistique
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suivant
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4
Direction Opérationnelle
*
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Veuillez sélectionner
AURA
DG
EST
IDF
NORD
OUEST
SUD
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
AURA
DG
EST
IDF
NORD
OUEST
SUD
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5
Date de l'accident
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6
Lieu de l'accident
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Numéro et rue
Si l'accident a eu lieu chez un client : NOM DU CLIENT
Ville
État/Région
Code Postal
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
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7
Immatriculation du véhicule impliqué
*
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8
Numéro de Parc du véhicule
*
Ce champ est requis.
(ex : S118)
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9
Code de stage
*
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10
Type de formation
*
Ce champ est requis.
Titre professionnel / CAP
F.I.M.O
F.C.O
Perfectionnement
Permis
Other
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11
Nom du conducteur
*
Ce champ est requis.
Prénom
Nom de famille
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suivant
Press
Enter
12
Âge du conducteur
*
Ce champ est requis.
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suivant
Press
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13
Type de déplacement
*
Ce champ est requis.
Privé
Professionnel
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suivant
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14
Nom du formateur
*
Ce champ est requis.
Prénom
Nom de famille
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
15
Âge du formateur
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
16
Formateur titulaire du ECSR ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
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17
Formateur titulaire de l'ancien titre BEPECASER ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
18
Statut du formateur
*
Ce champ est requis.
Salarié en CDI
FPPH
Other
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suivant
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Enter
19
Ancienneté du permis de conduire en année
*
Ce champ est requis.
Véhicule Léger (ou Poids Lourd si accident avec un Poids Lourd) - Si moins d'un an = 0
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suivant
suivant
Press
Enter
20
Ancienneté dans la profession en année
*
Ce champ est requis.
Si moins d'un an = 0
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
21
Ancienneté dans l'entreprise en année
*
Ce champ est requis.
Si moins d'un an = 0
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
22
Nombre d'heures de conduite avant l'accident
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
23
Nombre d'heures de sommeil la nuit précédent l'accident
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
24
Nombre d'heures depuis le dernier repas avant l'accident
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
25
Le dernier repas était-il ?
léger
normal
copieux
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
26
Avez-vous consommé de l'alcool dans les 8 heures précédent l'accident ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
27
Avez-vous consommé des stupéfiants dans les 4 jours précédant l'accident ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
28
Avez-vous pris des médicaments (prescrits ou non) dans les 24 heures précédant l’accident ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
29
Votre téléphone était-il en Mode Conduite ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
30
Utilisiez-vous votre téléphone au moment de l'incident ?
*
Ce champ est requis.
OUI, pour une conversation
OUI, pour un message
OUI, pour un autre usage
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
31
Qui était au volant lors de l'accident ?
*
Ce champ est requis.
Stagiaire
Formateur
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
32
Nom du stagiaire
*
Ce champ est requis.
Prénom
Nom de famille
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
33
Permis de Conduire
*
Ce champ est requis.
Cochez le permis détenu par le conducteur du véhicule lors de l'accident
A
B
C
CE
D
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
34
Quelle phase de progression ?
*
Ce champ est requis.
Phase 1
Phase 2
Phase 3
Phase 4
Phase 5
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
35
Le formateur l'a-t-il fait conduire pour la première fois ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
36
Le stagiaire a fait une conduite d’évaluation ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
37
Nombre de minutes de conduite du stagiaire avant l'accident (d'affilée) ?
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
38
Combien de formateurs différents sont intervenus sur la conduite du stagiaire ?
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
39
Y a-t-il des mentions de conduites dangereuses quant à ce stagiaire dans le livret d’apprentissage ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
40
L'accident a eu lieu
*
Ce champ est requis.
en début de service
en milieu de service
en fin de service
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
41
Tentez d'identifier le cas IDA à retenir
Vous le saisirez page suivante
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
42
Quel est le cas IDA applicable ?
ACCIDENT SANS VEHICULE ADVERSE
ENGIN DE MANUTENTION
CAS IDA 10
CAS IDA 13
CAS IDA 15
CAS IDA 17
CAS IDA 20
CAS IDA 21
CAS IDA 30
CAS IDA 31
CAS IDA 40
CAS IDA 43
CAS IDA 50
CAS IDA 51
CAS IDA 56
NE SAIT PAS
ACCIDENT SANS VEHICULE ADVERSE
ENGIN DE MANUTENTION
CAS IDA 10
CAS IDA 13
CAS IDA 15
CAS IDA 17
CAS IDA 20
CAS IDA 21
CAS IDA 30
CAS IDA 31
CAS IDA 40
CAS IDA 43
CAS IDA 50
CAS IDA 51
CAS IDA 56
NE SAIT PAS
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
43
Pensez-vous être responsable de l'accident à :
*
Ce champ est requis.
La réponse à cette question n'a AUCUN IMPACT sur la gestion de votre sinistre. Merci de répondre même si vous n'avez pas déclaré ce sinistre ou reçu la position de l'assureur.
0 %
50 %
100 %
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
44
Moment de la journée
*
Ce champ est requis.
lever du jour
matinée
milieu de journée
après-midi
fin de journée
durant la nuit
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
45
Condition météo
*
Ce champ est requis.
normale
pluie
brouillard
neige
verglas
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
46
Circonstances
*
Ce champ est requis.
En stationnement
A l'arrêt
En cours de manoeuvre
En circulation
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
47
Type de voie
*
Ce champ est requis.
Voie urbaine
Route départementale
Route nationale
Autoroute
Parking
Parking de l'entreprise
Site d'un client
Piste de manoeuvre
Couloir de bus
Other
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
48
Environnement
Route droite
Intersection
Rond point
Virage
Other
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
49
Circulation
*
Ce champ est requis.
Faible
Normale
Dense
Bouchon
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
50
Vitesse en km/h au moment de l'accident
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
51
Visibilité
*
Ce champ est requis.
bonne
moyenne
mauvaise
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
52
Conséquences de l'accident
*
Ce champ est requis.
Aucun dommage
Dégâts sur le véhicule de l'entreprise
Dégâts sur d'autres véhicules
Dégâts causés sur un bien public ou privé (ex: gouttière, panneau de signalisation, etc)
Dommages corporels / blessures (Aftral)
Dommages corporels / blessures (Tiers)
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
53
Nombre de véhicules impliqués
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
54
Type d'accident en cause (AFTRAL)
*
Ce champ est requis.
avec un véhicule léger - transport de personnes
avec un véhicule léger - transport de marchandises
avec un 2 roues
avec un poids lourd isolé
avec un poids lourd articulé
avec un autocar
Other
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
55
Dégâts du véhicule AFTRAL
*
Ce champ est requis.
Avant gauche
Avant Centre (capot)
Avant droit
Arrière gauche
Arriere centre (coffre / hayon)
Arrière droit
Toit
Aile Coté conducteur
Aile Coté Passager
Bris de Glace Pare Brise
Bris de Glace Vitre
Rétroviseurs
Other
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
56
Estimation des dégâts matériels de notre véhicule
*
Ce champ est requis.
(sélectionner la valeur la plus proche)
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
57
Estimation du nombre d'heures nécessaires pour la gestion de cet accident
*
Ce champ est requis.
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
58
Estimation du nombre de jours d'indisponibilité de notre véhicule
*
Ce champ est requis.
Si plus de 100 jours ou si véhicule détruit = 100
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
59
Type d'accident en cause (Tiers)
*
Ce champ est requis.
sans tiers
contre un véhicule léger
contre un poids lourd
contre un 2 roues
contre un piéton
contre un objet fixe
contre un objet en mouvement
contre un animal
contre un autocar
Other
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
60
Estimation des dégâts matériels du tiers
*
Ce champ est requis.
(sélectionner la valeur la plus proche)
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
61
Cet accident était-il évitable
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
62
Quel conseil donneriez-vous à un collègue qui se retrouverait dans une situation identique
*
Ce champ est requis.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
63
L'accident a t-il eu lieu dans un circuit validé dans le cadre du PAS ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
64
Connaissez-vous le PAS, plan d’action sécurité ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
65
Connaissez-vous votre date de formation PAS initial dans le cadre de votre intégration ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
66
Quelle est la date de votre dernier recyclage PAS ?
*
Ce champ est requis.
/
Date
Jour
Mois
Année
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
67
Est-ce que le centre de formation où a eu lieu l’accident dispose de circuits liés au PAS ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
68
Avez-vous consulté les circuits PAS avant de partir en conduite ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
69
Le formateur connaissait-il le parcours de conduite emprunté ?
*
Ce champ est requis.
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
70
Avez-vous déjà eu un sinistre au cours des 12 derniers mois
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
71
Étiez-vous responsable ?
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
72
Votre employeur a-t-il pris des dispositions particulières suite à ce 1er sinistre ?
OUI
NON
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
73
Compte rendu
*
Ce champ est requis.
Effectuez une description précise des conditions de survenue du sinistre ou de l'accident (activité - comportement des personnes concernées, éléments à l'origine ou ayant particip
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
74
En validant cette question, vous confirmez l’exactitude des informations ci-dessus
*
Ce champ est requis.
Je confirme
PRECEDENT
suivant
suivant
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
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of
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suivant