Anfrage 1zu1-Intensivversorgung
Patientendaten
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
-
Month
-
Day
Year
Adresse
Straße
Hausnummer
Stadt
PLZ
Bundesland
Telefonnummer
Bitte geben sie eine gültige Telefonnummer ein
E-Mail
example@example.com
Aktueller Aufenthaltsort
Zuhause
Krankenhaus
Reha
Pflegeeinrichtung
Aktuelle Versorgungssituation
Wird der Patient aktuell beatmet?
Ja
Nein
Art der Beatmung
Invasiv Trachealkanüle
Nicht-invasiv (Maske)
Andere
Ist ein Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) vorhanden?
Ja
Nein
Hat der Patient eine Pflegestufe?
Pflegestufe 4
Pflegestufe 5
Keine Pflegestufe
Voraussichtlicher Entlassungstermin (falls Krankenhaus/Reha)
-
Month
-
Day
Year
Datum
Hauptdiagnose
Dringlichkeit
sofort
in 1-2 Wochen
Flexibel
Abschicken
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