Invulformulier periodieke gift

Ik wil graag financiële steun verlenen aan:*

Kies hieronder de afdeling die je graag wil steunen:*

voornaamfamilienaam

straat en huisnummer

Street Address Line 2

woonplaats

postcode

Telefoonnummer

E-mail*

Ik verleen steun als:*

particulierbedrijf

Rijksregisternummer*

Ondernemingsnummer*

Klik op deze link om ons privacy beleid van Xplo vzw door te nemen.

Ik aanvaard het privacy beleid van Xplo vzw*

Wij vernemen graag de reden van uw voorbehoud t.a.v. ons privacy beleid via info@xplo.be
Uw akkoord is evenwel noodzakelijk indien u een gift wil doen.

Ik blijf graag op de hoogte van het reilen en zeilen binnen Xplo vzw en teken daarom in op de 2-maandelijkse nieuwsbrief.*

Mijn keuze*

Maandelijks

EUR voor elke maand.

Per kwartaal

EUR voor elke drie maanden.

Jaarlijks

EUR voor elk jaar.

Volledige naam
Creditcardnummer
Expiration Date	Beveiligingscode

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats	Provincie
Postcode	Land