ホームステイ希望リスト
以下の項目をご記入のうえ、お申し込みください。
個人情報について
お名前
*
姓
名
フリガナ
*
セイ
メイ
英語力はどのくらいですか？
*
初級
中級
上級
どんな性格ですか？
*
人見知り
社交的
努力家
独立的
その他
アレルギーはありますか？
*
はい
いいえ
上記で「はい」と答えた方は、アレルギーの詳細をご記入ください。
苦手、あるいは制限や制約がある飲食物があればご記入ください。
好きな食べ物は何ですか？
*
煙草を吸いますか？
*
はい
いいえ
現在、服用しているお薬はありますか？
*
はい
いいえ
上記で「はい」と答えた方は、服用中の薬名をすべてご記入ください。
趣味について
どんな趣味がありますか？
*
運動
映画鑑賞
買い物
旅行
ダンス
芸術
スポーツ
スポーツ観戦
音楽鑑賞
その他
スポーツを選択した方は、何のスポーツかご記入ください。
スポーツ観戦を選択した方は、何のスポーツかご記入ください。
音楽鑑賞を選択した方は、何のジャンルの音楽かご記入ください。
ホームステイ先希望について
お子様がいらっしゃるご家族を希望しますか？
*
はい
いいえ
特にこだわりなし
ペットがいるご家族を希望しますか？
*
はい
いいえ
特にこだわりなし
その他、なにかお伝えしたい事があればご記入ください。
ご署名
*
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