Questionnaire Assurance Auto - Professionnels
Vos coordonnées
NOM DE L'ENTREPRISE
SIRET
Gérant
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Monsieur
Madame
Autre
Nom et Prénom
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Nom
Prénom
Date de naissance
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-
Day
-
Month
Year
Date
Email
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exemple@exemple.com
Téléphone mobile
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Entrez un numéro valide
Format: (+000) 000-00 00 00.
Profession
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Adresse
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Ligne1
Ligne 2
Ville
Laisser vide
Code Postal
Votre véhicule
Marque
*
Modèle
*
Date de mise en circulation (case B de la carte grise)
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Immatriculation
*
Valeur
Carburant
*
Essence
Gazole
Electrique
Hybrid
Kilométrage annuel
Usage du véhicule
*
Promenade/ Trajet domicile-travail
Promenade uniquement
Déplacements professionnels
Tous déplacements
Conducteur
Name
*
Nom
Prénom
Date du permis de conduire
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Bonus/Malus
*
visible sur votre relevé d'informations
Sinistres
*
Oui
Non
Nombre de sinistres responsables des 36 derniers mois
*
Type
Matériels
Corporel
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Stationnement
*
Garage
Parking collectif
Voie publique
Garanties souhaitées
*
Mini: Responsabilité civile, Défense pénale et recours suite à accident
Mini+: Garantie Mini + Vol/Incendie, Bris de glaces
Maxi (tous risques):Dommages Tous Accidents
Historique d'assurance
Assuré actuellement ?
*
Oui
Non
Assureur actuel (ou dernier assureur)
Date de fin de contrat
-
Day
-
Month
Year
Date
Votre contrat est-il résilié?
Oui
Non
Motif de résiliation
Initiative de l'assuré
Vente du véhicule
Non-Paiement
Initiative de l'assureur
Fausse déclaration
Sinistre
Documents justificatifs
Carte grise
*
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Obligatoire
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Permis de conduire
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Obligatoire
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Relevé d'informations
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Permet de prendre en compte votre coéfficient Bonus/Malus
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Certificat de cession si carte grise barrée
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PV de contrôle technique si carte grise barrée
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Informations complémentaires
Consentement
RGPD
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Attestation
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J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations fournies
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