Samtykkeskjema – Botulinumtoksin (Botox) Logo
  • Samtykkeskjema – Botulinumtoksin (Botox)

  •  - -
  • INFORMASJON OM BOTULINUMTOKSIN (BOTOX)
    Botulinumtoksin er et legemiddel som midlertidig reduserer muskelaktivitet. Dette brukes for å glatte ut rynker og linjer. Effekten inntrer vanligvis innen 3–10 dager, og varer normalt 3–4 måneder.

    Behandlingen utføres med svært små injeksjoner i utvalgte muskler. Resultatet vil variere mellom individer avhengig av muskelstyrke, anatomi og livsstil.


    KONTRAINDIKASJONER – NÅR DU IKKE KAN FÅ BEHANDLING
    Du skal ikke behandles dersom du:

    er gravid eller ammer
    har aktiv infeksjon i behandlingsområdet
    har alvorlige nevrologiske sykdommer (f.eks. Myasthenia Gravis)
    har kjent allergi mot botulinumtoksin
    bruker visse antibiotika (aminoglykosider)
    har feber eller generell sykdom
    nylig har gjennomgått estetiske prosedyrer i området (hudløsning, laser osv.)
    Informer behandler dersom du:

    bruker blodfortynnende medisiner
    har autoimmune sykdommer
    har tidligere komplikasjoner etter injeksjonsbehandling
    har sterke muskelspenninger, asymmetri eller andre forhold som kan påvirke resultatet

    MULIGE KOMPLIKASJONER OG BIVIRKNINGER
    Vanlige og forbigående bivirkninger:

    rødhet
    ømhet
    små blåmerker
    lett hodepine
    hevelse på injeksjonsstedet
    Mindre vanlige bivirkninger:

    øyelokksptose (midlertidig hengende øyelokk)
    asymmetri i øyenbryn eller smil
    muskelsvakhet i nærliggende område
    dobbeltsyn
    kvalme
    influensalignende symptomer
    Svært sjeldne komplikasjoner:

    allergisk reaksjon
    uønsket spredning til nærliggende muskler
    vedvarende hodepine
    problemer med å svelge (ved behandling på hals)
    Dersom du opplever uvanlige symptomer eller kraftig asymmetri, ta kontakt umiddelbart.


    FØR BEHANDLINGEN
    Ikke innta alkohol siste 24 timer
    Unngå blodfortynnende legemidler hvis mulig (i samråd med lege)
    Kom uten sminke i området som behandles

    ETTER BEHANDLINGEN
    I 4 timer etter behandling:

    ikke gni på området
    ikke legg deg ned
    unngå trening
    unngå tunge løft
    ikke bruk hatt som trykker på området
    I 24 timer etter:

    unngå alkohol
    unngå varme omgivelser (badstue, solarium)
    unngå harde ansiktsbehandlinger
    Det endelige resultatet sees etter ca. 10–14 dager.


    SAMTYKKE
    Ved å signere bekrefter jeg at:

    Jeg har lest og forstått informasjonen over
    Jeg samtykker frivillig til behandling med botulinumtoksin
    Jeg er informert om mulige risikoer og komplikasjoner
    Jeg har hatt mulighet til å stille spørsmål og fått tilfredsstillende svar

  •  - -
  • Journalnotat – fylles ut av behandler
    Område(r) behandlet: ________________________________________


    Antall enheter/dosering: _____________________________________


    Annen informasjon: __________________________________________


    Oppfølgingsavtale: __________________________________________

  • Should be Empty: