Herhaalconsult op afstand

Datum*

Achternaam*

Geboortedatum*

Om meer inzicht te krijgen in (het verloop van) uw klachten vragen wij u onderstaande vragenlijst volledig in te vullen. De geschatte duur van invullen is 5 minuten.

In hoeverre heeft u de afgelopen week last gehad van onderstaande symptomen?*

	Altijd (4)	De meeste tijd (3)	De helft van de tijd (2)	Soms (1)	Helemaal niet (0)
1. Ogen die gevoelig zijn voor licht?
2. Zandkorrelgevoel in de ogen?
3. Pijnlijke ogen?
4. Wazig zien?
5. Verminderd gezichtsvermogen?

Hebben uw oogproblemen u beperkt in het uitvoeren van een of meerdere van de onderstaande activiteiten gedurende de afgelopen week?*

	Altijd (4)	De meeste tijd (3)	De helft van de tijd (2)	Soms (1)	Helemaal niet (0)	Niet van toepassing (-)
6. Lezen?
7. 's Nachts autorijden?
8. Achter de computer werken of geld pinnen uit een automaat?
9. Televisie kijken?

Hebben uw ogen geïrriteerd/oncomfortabel aangevoeld in een van de onderstaande situaties gedurende de afgelopen week?*

	Altijd (4)	De meeste tijd (3)	De helft van de tijd (2)	Soms (1)	Helemaal niet (0)	Niet van toepassing (-)
10. Omstandigheden met (veel) wind?
11. Plaatsen/ruimtes met lage luchtvochtigheid (erg droog)?
12. Ruimtes met airconditioning?

Aantal vragen ingevuld

OSDI optelsom

OSDI totaalscore

Tik op de balk om aan te geven hoe vaak uw ogen droog of geïrriteerd voelen: 0= zelden 100=altijd*

Tik op de balk om aan te geven hoe ernstig uw klachten zijn als uw ogen droog of geïrriteerd voelen: 0= zeer mild 100= zeer ernstig*

Tik op de balk om aan te geven hoeveel pijn u gemiddeld ervaart in de rest van uw lichaam (uw oogklachten niet meegerekend): 0= geen pijn 100= maximale pijn*

Kunt u beschrijven hoe het nu met uw oogklachten gaat? Heeft u veranderingen gemerkt sinds de huidige behandeling?

Heeft u nog andere opmerkingen of vragen die u graag met de arts wilt delen of aan de arts wilt stellen? Vult u dat dan alstublieft hier in.

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst!

U kunt nu op versturen drukken.

Als u na het versturen geen verstuurbevestiging in beeld krijgt, controleert u dan alstublieft of alle verplichte vragen zijn ingevuld door naar boven te scrollen. Vragen die nog niet of niet op juiste wijze zijn ingevuld, zijn in rood aangegeven.

Vragenlijst herhaalconsult