• Consenso informato alla prestazione psicologica

    Per persone maggiorenni, minorenni o maggiorenni con misura di protezione giuridica
  • Il presente modulo raccoglie le informazioni necessarie per il consenso informato alla prestazione psicologica, per la gestione amministrativa e fiscale e per la presa visione dell’informativa privacy.

    La prestazione psicologica sarà svolta da:

    Dr. Matteo Pulega, Psicologo iscritto all’Albo degli Psicologi dell’Emilia-Romagna n. 12679A.

    In caso di persona minorenne, persona sottoposta a tutela, interdizione, amministrazione di sostegno, curatela o altra misura di protezione giuridica, potranno essere richieste firme e documentazioni aggiuntive prima dell’inizio della prestazione.

  • La persona che riceverà la prestazione è:*
  • La presenza di una disabilità o fragilità personale non implica automaticamente incapacità di prestare consenso. Questa sezione serve a verificare chi sia legittimato a esprimere, assistere o integrare il consenso informato. In caso di dubbi sulla capacità di prestare validamente il consenso o sulla titolarità del potere di firma, il professionista potrà richiedere documentazione integrativa prima di iniziare la prestazione.

  • Data di nascita della persona destinataria della prestazione*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Per persona maggiorenne autonoma, indicare i propri recapiti.
    Per persona minorenne o con misura di protezione giuridica, indicare i recapiti del genitore, tutore, amministratore di sostegno o referente legittimato.

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  • La prestazione deve essere intestata a:
  • NB. di default verrà erogata regolare ricevuta fiscale intestata alla persona fisica destinata alla prestazione, in caso di richiesta alternativa, prego selezionare l' opzione relativa ed inserire tutti i dati necessari.

  • Dati degli esercenti la responsabilità genitoriale

  • Data di nascita genitore / esercente responsabilità genitoriale 1*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Relazione con il/la minore*
  • Data di nascita genitore / esercente responsabilità genitoriale 2
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Relazione con il/la minore
  • Situazione relativa alla responsabilità genitoriale
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  • Avvertenza importante
    La presa in carico ordinaria di persona minorenne richiede, di norma, il consenso di entrambi gli esercenti la responsabilità genitoriale o del tutore legittimato. In assenza del consenso di entrambi, il professionista si riserva di valutare se procedere, sospendere o limitare l’intervento, nel rispetto della normativa vigente, del Codice Deontologico e dell’interesse prioritario del/della minore.

  • Persona maggiorenne con misura di protezione giuridica

    Questa sezione deve essere compilata quando la persona destinataria della prestazione è maggiorenne, ma risulta sottoposta a tutela, interdizione, amministrazione di sostegno, curatela, inabilitazione o altra misura di protezione giuridica rilevante ai fini dell’espressione del consenso informato.
  • Tipo di misura di protezione
  • È disponibile un provvedimento dell’Autorità giudiziaria?
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  • Data di nascita del tutore / amministratore di sostegno / curatore / soggetto legittimato*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Ruolo giuridico*
  •  Consenso Informato - Adulto

    Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto informazioni chiare e comprensibili circa la prestazione psicologica svolta dal Dr. Matteo Pulega, Psicologo iscritto all’Albo degli Psicologi dell’Emilia-Romagna n. 12679A.

    La prestazione potrà comprendere colloquio psicologico, sostegno psicologico, analisi della domanda, tecniche di regolazione emotiva, tecniche immaginative, visualizzazione guidata, interventi psicologici sul comportamento, eventuali questionari psicologici e, ove ritenuto opportuno, tecniche di ipnosi clinica.

    L’eventuale utilizzo dell’ipnosi clinica avverrà esclusivamente nell’ambito delle competenze psicologiche, con finalità di benessere psicologico, regolazione emotiva, gestione di automatismi comportamentali e miglioramento delle risorse personali. Tali tecniche non comportano perdita di controllo, non inducono stati di incoscienza e possono essere interrotte in qualsiasi momento su richiesta della persona.

    La prestazione non comporta promesse di risultato né garanzia di esiti specifici. Gli effetti del percorso possono variare in base alla situazione personale, alla collaborazione, alla continuità del lavoro e alla natura della difficoltà presentata.

    Il professionista opera esclusivamente in ambito psicologico. Non formula diagnosi mediche, non prescrive farmaci, integratori, diete o esami clinici, non elabora piani nutrizionali e non sostituisce il medico o altri professionisti sanitari.

    Il/La sottoscritto/a dichiara di aver compreso natura, finalità, modalità, limiti e costi della prestazione e presta il proprio consenso informato.

    Collaborazione con altri professionisti

    Qualora sia utile per il percorso, il professionista potrà proporre una collaborazione con altri professionisti coinvolti, come medico, pediatra, neuropsichiatra infantile, nutrizionista, dietista, insegnante, educatore o altro specialista.

    La condivisione di informazioni avverrà solo previo consenso degli aventi diritto, salvo obblighi di legge o situazioni di rischio, e sarà limitata alle informazioni strettamente necessarie alla finalità della collaborazione.

    Riservatezza, segreto professionale e limiti

    Il professionista è tenuto al segreto professionale e alla tutela della riservatezza delle informazioni apprese durante la prestazione.

    Le informazioni condivise durante gli incontri sono trattate con riservatezza, nei limiti previsti dalla legge e dal Codice Deontologico.

    La riservatezza può essere limitata nei casi previsti dalla normativa vigente, in presenza di obblighi di denuncia o referto, oppure quando emergano elementi di grave rischio per la salute, l’incolumità o la sicurezza della persona o di terzi.

    Nel caso di persona minorenne, i genitori o gli esercenti la responsabilità genitoriale potranno ricevere informazioni generali sull’andamento del percorso, sugli obiettivi del lavoro e su eventuali indicazioni utili al benessere del/della minore. Tuttavia, per tutelare lo spazio psicologico del/della minore, il professionista non fornirà automaticamente un resoconto dettagliato di ogni contenuto espresso durante gli incontri, salvo diverso accordo clinicamente opportuno o situazioni che lo rendano necessario.

    Nel caso di persona maggiorenne con misura di protezione giuridica, le informazioni saranno condivise con il soggetto legittimato nei limiti necessari alla tutela della persona e nel rispetto dell’eventuale provvedimento applicabile.

    Nel caso di collaborazione con altri professionisti tenuti al segreto professionale, potranno essere condivise solo le informazioni strettamente necessarie alla finalità della collaborazione.

    Regole di riservatezza e divieto di registrazione non autorizzata

    Le parti si impegnano a rispettare la riservatezza delle comunicazioni relative alla prestazione.

    È vietato registrare audio, video, schermate o contenuti degli incontri senza esplicito consenso preventivo delle parti coinvolte.

    Il professionista è comunque tenuto al segreto professionale secondo la normativa vigente e il Codice Deontologico.

    La persona che riceve la prestazione, o il soggetto legittimato in caso di persona minorenne o con misura di protezione giuridica, si impegna a non diffondere materiali, comunicazioni o contenuti ricevuti dal professionista senza autorizzazione.

    Condizioni economiche, organizzative e fiscali

    La persona interessata, o il soggetto legittimato in caso di persona minorenne o con misura di protezione giuridica, dichiara di essere stata informata circa i costi, la durata indicativa e le modalità di pagamento della prestazione.

    Gli incontri potranno svolgersi:

    ☑ in presenza
    ☑ online
    ☑ presso domicilio, solo se preventivamente concordato
    ☑ altra modalità concordata preventivamente

    Durata indicativa dell’incontro: 50 minuti, salvo differente accordo

    Tariffa concordata per la prestazione: Vedi listino aggiornato su MioDottore

    Prestazioni a domicilio, se concordate: +50% + rimborso chilometrico concordato

    Cancellazioni

    In caso di impossibilità a partecipare all’appuntamento, è richiesto di comunicarlo con almeno 24 ore di anticipo.

    In caso di mancata disdetta nei tempi concordati, il professionista si riserva di addebitare l’importo della seduta, salvo comprovate cause di forza maggiore o diverso accordo tra le parti.

    In caso di ritardo, l’incontro potrà terminare comunque all’orario precedentemente stabilito, salvo diversa disponibilità del professionista.

    Pagamenti

    Sono accettati:

    ☑ contanti
    ☑ carta di credito/debito
    ☑ bonifico bancario
    ☑ altra modalità concordata

    Fiscale

    Per le prestazioni rese verrà emessa regolare documentazione fiscale secondo la normativa vigente.

    Per le prestazioni psicologiche di natura sanitaria rese a persone fisiche, i dati fiscali possono essere trasmessi al Sistema Tessera Sanitaria, salvo opposizione dell’interessato secondo le modalità previste dalla normativa vigente.

    Autorizzazione facoltativa all’uso anonimo dell’esperienza

    La presente autorizzazione è facoltativa, revocabile e non incide in alcun modo sulla prestazione psicologica.

    La persona può autorizzare il professionista a utilizzare, esclusivamente in forma anonima e non identificabile, alcuni elementi generali della propria esperienza soggettiva, a fini divulgativi, formativi o informativi.

    Non saranno diffusi nome, fotografie, dettagli identificativi, riferimenti geografici specifici o elementi che possano rendere riconoscibile la persona.

    La presente autorizzazione non riguarda dati identificativi, immagini, audio, video o contenuti clinici dettagliati.

     

  • Consenso informato alla prestazione psicologica — persona minorenne

    I sottoscritti, in qualità di esercenti la responsabilità genitoriale o tutori legalmente autorizzati del/della minore indicato/a nel presente modulo, dichiarano di aver ricevuto informazioni chiare e comprensibili circa la prestazione psicologica richiesta.

    La prestazione sarà svolta dal Dr. Matteo Pulega, Psicologo iscritto all’Albo degli Psicologi dell’Emilia-Romagna n. 12679A, nell’ambito delle proprie competenze professionali.

    La prestazione potrà comprendere colloqui psicologici, ascolto, analisi della domanda, sostegno psicologico, interventi su difficoltà emotive, comportamentali o relazionali, tecniche di regolazione emotiva, tecniche immaginative, visualizzazione guidata, eventuali questionari psicologici e, solo se ritenute appropriate, tecniche di rilassamento o ipnosi clinica.

    L’eventuale utilizzo di tecniche ipnotiche con persona minorenne sarà valutato con particolare prudenza, tenendo conto dell’età, del livello di comprensione, della condizione psicologica, della collaborazione del/della minore e dell’interesse prioritario dello stesso/della stessa.

    La prestazione non comporta promesse di risultato né garanzia di esiti specifici. Gli effetti del percorso possono variare in base alla situazione personale, familiare e relazionale, alla collaborazione del/della minore e alla continuità del lavoro.

    Il professionista opera esclusivamente in ambito psicologico. Non formula diagnosi mediche, non prescrive farmaci, integratori, diete o esami clinici, non elabora piani nutrizionali e non sostituisce il medico, il pediatra, il neuropsichiatra infantile o altri professionisti sanitari.

    I sottoscritti dichiarano di aver compreso natura, finalità, modalità, limiti e costi della prestazione e prestano il consenso informato alla prestazione psicologica rivolta al/alla minore.

    Collaborazione con altri professionisti

    Qualora sia utile per il percorso, il professionista potrà proporre una collaborazione con altri professionisti coinvolti, come medico, pediatra, neuropsichiatra infantile, nutrizionista, dietista, insegnante, educatore o altro specialista.

    La condivisione di informazioni avverrà solo previo consenso degli aventi diritto, salvo obblighi di legge o situazioni di rischio, e sarà limitata alle informazioni strettamente necessarie alla finalità della collaborazione.

    Riservatezza, segreto professionale e limiti

    Il professionista è tenuto al segreto professionale e alla tutela della riservatezza delle informazioni apprese durante la prestazione.

    Le informazioni condivise durante gli incontri sono trattate con riservatezza, nei limiti previsti dalla legge e dal Codice Deontologico.

    La riservatezza può essere limitata nei casi previsti dalla normativa vigente, in presenza di obblighi di denuncia o referto, oppure quando emergano elementi di grave rischio per la salute, l’incolumità o la sicurezza della persona o di terzi.

    Nel caso di persona minorenne, i genitori o gli esercenti la responsabilità genitoriale potranno ricevere informazioni generali sull’andamento del percorso, sugli obiettivi del lavoro e su eventuali indicazioni utili al benessere del/della minore. Tuttavia, per tutelare lo spazio psicologico del/della minore, il professionista non fornirà automaticamente un resoconto dettagliato di ogni contenuto espresso durante gli incontri, salvo diverso accordo clinicamente opportuno o situazioni che lo rendano necessario.

    Nel caso di persona maggiorenne con misura di protezione giuridica, le informazioni saranno condivise con il soggetto legittimato nei limiti necessari alla tutela della persona e nel rispetto dell’eventuale provvedimento applicabile.

    Nel caso di collaborazione con altri professionisti tenuti al segreto professionale, potranno essere condivise solo le informazioni strettamente necessarie alla finalità della collaborazione.

    Regole di riservatezza e divieto di registrazione non autorizzata

    Le parti si impegnano a rispettare la riservatezza delle comunicazioni relative alla prestazione.

    È vietato registrare audio, video, schermate o contenuti degli incontri senza esplicito consenso preventivo delle parti coinvolte.

    Il professionista è comunque tenuto al segreto professionale secondo la normativa vigente e il Codice Deontologico.

    La persona che riceve la prestazione, o il soggetto legittimato in caso di persona minorenne o con misura di protezione giuridica, si impegna a non diffondere materiali, comunicazioni o contenuti ricevuti dal professionista senza autorizzazione.

    Condizioni economiche, organizzative e fiscali

    La persona interessata, o il soggetto legittimato in caso di persona minorenne o con misura di protezione giuridica, dichiara di essere stata informata circa i costi, la durata indicativa e le modalità di pagamento della prestazione.

    Gli incontri potranno svolgersi:

    ☑ in presenza
    ☑ online
    ☑ presso domicilio, solo se preventivamente concordato
    ☑ altra modalità concordata preventivamente

    Durata indicativa dell’incontro: 50 minuti, salvo differente accordo

    Tariffa concordata per la prestazione: Vedi listino aggiornato su MioDottore

    Prestazioni a domicilio, se concordate: +50% + rimborso chilometrico concordato

    Cancellazioni

    In caso di impossibilità a partecipare all’appuntamento, è richiesto di comunicarlo con almeno 24 ore di anticipo.

    In caso di mancata disdetta nei tempi concordati, il professionista si riserva di addebitare l’importo della seduta, salvo comprovate cause di forza maggiore o diverso accordo tra le parti.

    In caso di ritardo, l’incontro potrà terminare comunque all’orario precedentemente stabilito, salvo diversa disponibilità del professionista.

    Pagamenti

    Sono accettati:

    ☑ contanti
    ☑ carta di credito/debito
    ☑ bonifico bancario
    ☑ altra modalità concordata

    Fiscale

    Per le prestazioni rese verrà emessa regolare documentazione fiscale secondo la normativa vigente.

    Per le prestazioni psicologiche di natura sanitaria rese a persone fisiche, i dati fiscali possono essere trasmessi al Sistema Tessera Sanitaria, salvo opposizione dell’interessato secondo le modalità previste dalla normativa vigente.

    Autorizzazione facoltativa all’uso anonimo dell’esperienza

    La presente autorizzazione è facoltativa, revocabile e non incide in alcun modo sulla prestazione psicologica.

    La persona può autorizzare il professionista a utilizzare, esclusivamente in forma anonima e non identificabile, alcuni elementi generali della propria esperienza soggettiva, a fini divulgativi, formativi o informativi.

    Non saranno diffusi nome, fotografie, dettagli identificativi, riferimenti geografici specifici o elementi che possano rendere riconoscibile la persona.

    La presente autorizzazione non riguarda dati identificativi, immagini, audio, video o contenuti clinici dettagliati.

     

  • Consenso informato alla prestazione psicologica — persona maggiorenne con misura di protezione giuridica

    La presente sezione riguarda la prestazione psicologica richiesta per persona maggiorenne sottoposta a tutela, interdizione, amministrazione di sostegno, curatela, inabilitazione o altra misura di protezione giuridica rilevante.

    Il professionista potrà richiedere copia del provvedimento dell’Autorità giudiziaria o altra documentazione utile al fine di verificare chi sia legittimato a prestare, assistere o integrare il consenso informato.

    La presenza di disabilità, fragilità o difficoltà personale non comporta automaticamente incapacità di prestare consenso. La valutazione riguarda la capacità della persona di comprendere natura, finalità, modalità e limiti della prestazione, nonché l’eventuale esistenza di un provvedimento giuridico che attribuisca poteri a un tutore, curatore o amministratore di sostegno.

    La persona destinataria della prestazione sarà informata con modalità adeguate alle sue capacità di comprensione e la sua volontà sarà ascoltata e tenuta in considerazione, nel rispetto della sua dignità.

    La prestazione potrà comprendere colloqui psicologici, ascolto, analisi della domanda, sostegno psicologico, interventi su difficoltà emotive, comportamentali o relazionali, tecniche di regolazione emotiva, tecniche immaginative, visualizzazione guidata, eventuali questionari psicologici e, ove ritenute appropriate, tecniche di rilassamento o ipnosi clinica.

    La prestazione non comporta promesse di risultato né garanzia di esiti specifici.

    Il professionista opera esclusivamente in ambito psicologico. Non formula diagnosi mediche, non prescrive farmaci, integratori, diete o esami clinici, non elabora piani nutrizionali e non sostituisce il medico o altri professionisti sanitari.

    La persona destinataria della prestazione e/o il soggetto legittimato dichiarano di aver compreso natura, finalità, modalità, limiti e costi della prestazione e prestano, assistono o integrano il consenso informato nei limiti previsti dalla normativa e dall’eventuale provvedimento applicabile.

    Collaborazione con altri professionisti

    Qualora sia utile per il percorso, il professionista potrà proporre una collaborazione con altri professionisti coinvolti, come medico, pediatra, neuropsichiatra infantile, nutrizionista, dietista, insegnante, educatore o altro specialista.

    La condivisione di informazioni avverrà solo previo consenso degli aventi diritto, salvo obblighi di legge o situazioni di rischio, e sarà limitata alle informazioni strettamente necessarie alla finalità della collaborazione.

    Riservatezza, segreto professionale e limiti

    Il professionista è tenuto al segreto professionale e alla tutela della riservatezza delle informazioni apprese durante la prestazione.

    Le informazioni condivise durante gli incontri sono trattate con riservatezza, nei limiti previsti dalla legge e dal Codice Deontologico.

    La riservatezza può essere limitata nei casi previsti dalla normativa vigente, in presenza di obblighi di denuncia o referto, oppure quando emergano elementi di grave rischio per la salute, l’incolumità o la sicurezza della persona o di terzi.

    Nel caso di persona minorenne, i genitori o gli esercenti la responsabilità genitoriale potranno ricevere informazioni generali sull’andamento del percorso, sugli obiettivi del lavoro e su eventuali indicazioni utili al benessere del/della minore. Tuttavia, per tutelare lo spazio psicologico del/della minore, il professionista non fornirà automaticamente un resoconto dettagliato di ogni contenuto espresso durante gli incontri, salvo diverso accordo clinicamente opportuno o situazioni che lo rendano necessario.

    Nel caso di persona maggiorenne con misura di protezione giuridica, le informazioni saranno condivise con il soggetto legittimato nei limiti necessari alla tutela della persona e nel rispetto dell’eventuale provvedimento applicabile.

    Nel caso di collaborazione con altri professionisti tenuti al segreto professionale, potranno essere condivise solo le informazioni strettamente necessarie alla finalità della collaborazione.

    Regole di riservatezza e divieto di registrazione non autorizzata

    Le parti si impegnano a rispettare la riservatezza delle comunicazioni relative alla prestazione.

    È vietato registrare audio, video, schermate o contenuti degli incontri senza esplicito consenso preventivo delle parti coinvolte.

    Il professionista è comunque tenuto al segreto professionale secondo la normativa vigente e il Codice Deontologico.

    La persona che riceve la prestazione, o il soggetto legittimato in caso di persona minorenne o con misura di protezione giuridica, si impegna a non diffondere materiali, comunicazioni o contenuti ricevuti dal professionista senza autorizzazione.

    Condizioni economiche, organizzative e fiscali

    La persona interessata, o il soggetto legittimato in caso di persona minorenne o con misura di protezione giuridica, dichiara di essere stata informata circa i costi, la durata indicativa e le modalità di pagamento della prestazione.

    Gli incontri potranno svolgersi:

    ☑ in presenza
    ☑ online
    ☑ presso domicilio, solo se preventivamente concordato
    ☑ altra modalità concordata preventivamente

    Durata indicativa dell’incontro: 50 minuti, salvo differente accordo

    Tariffa concordata per la prestazione: Vedi listino aggiornato su MioDottore

    Prestazioni a domicilio, se concordate: +50% + rimborso chilometrico concordato

    Cancellazioni

    In caso di impossibilità a partecipare all’appuntamento, è richiesto di comunicarlo con almeno 24 ore di anticipo.

    In caso di mancata disdetta nei tempi concordati, il professionista si riserva di addebitare l’importo della seduta, salvo comprovate cause di forza maggiore o diverso accordo tra le parti.

    In caso di ritardo, l’incontro potrà terminare comunque all’orario precedentemente stabilito, salvo diversa disponibilità del professionista.

    Pagamenti

    Sono accettati:

    ☑ contanti
    ☑ carta di credito/debito
    ☑ bonifico bancario
    ☑ altra modalità concordata

    Fiscale

    Per le prestazioni rese verrà emessa regolare documentazione fiscale secondo la normativa vigente.

    Per le prestazioni psicologiche di natura sanitaria rese a persone fisiche, i dati fiscali possono essere trasmessi al Sistema Tessera Sanitaria, salvo opposizione dell’interessato secondo le modalità previste dalla normativa vigente.

    Autorizzazione facoltativa all’uso anonimo dell’esperienza

    La presente autorizzazione è facoltativa, revocabile e non incide in alcun modo sulla prestazione psicologica.

    La persona può autorizzare il professionista a utilizzare, esclusivamente in forma anonima e non identificabile, alcuni elementi generali della propria esperienza soggettiva, a fini divulgativi, formativi o informativi.

    Non saranno diffusi nome, fotografie, dettagli identificativi, riferimenti geografici specifici o elementi che possano rendere riconoscibile la persona.

    La presente autorizzazione non riguarda dati identificativi, immagini, audio, video o contenuti clinici dettagliati.

     

  • Assenso del/della minore, se in grado di comprendere

    Mi è stato spiegato, con parole comprensibili, che incontrerò il professionista per parlare di come sto, di cosa mi mette in difficoltà e di cosa può aiutarmi.

    So che posso fare domande, dire se qualcosa non mi è chiaro e comunicare se non desidero proseguire.

    So che le cose che dirò saranno trattate con riservatezza, ma che in alcune situazioni importanti il professionista potrebbe dover parlarne con i miei genitori o con altre persone competenti per proteggere me o altri.

  • Partecipazione e volontà della persona destinataria della prestazione

    Quando possibile, la persona destinataria della prestazione viene informata con parole e modalità adeguate alla sua capacità di comprensione.

    La sua volontà, le sue preferenze, il suo eventuale rifiuto o disagio saranno ascoltati e tenuti in considerazione, nel rispetto della sua dignità e nei limiti previsti dall’eventuale provvedimento di protezione giuridica.

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