Certifico que yo y/o mis dependientes tenemos cobertura de seguro con Nombre de la(s) compañía(s) de seguros y asignar directamente al Dr. Nombre del doctorTodos los beneficios del seguro, si los hubiera, que se me adeudarían por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable financieramente de todos los cargos, independientemente de si los paga el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todas las solicitudes de seguro.El médico mencionado anteriormente podrá usar mi información médica y divulgarla a la(s) compañía(s) de seguros mencionada(s) y a sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento finalizará cuando finalice mi plan de tratamiento actual o un año después de la fecha de firma a continuación.