Intakeformulier Myofascial Release

Intakeformulier

Myofascial Release
Wat goed dat je een afspraak wilt maken voor de Myofascial Release!

Hieronder volgen enkele vragen die voor mij nodig zijn om jullie zo goed mogelijk te kunnen helpen. Het formulier kun je tussendoor opslaan (onderaan de pagina kun je hiervoor kiezen), zodat je op een later moment verder kunt met invullen.
Jouw gegevens
1. Naam*

VoornaamTussenvoegsel(s)Achternaam
2. Adres*

Straatnaam + huisnummer

Street Address Line 2

WoonplaatsState / Province

Postcode
3. E-mail*
4. Telefoonnummer*
Format: 0000000000.
Gegevens van jouw hond
5. Naam hond*
6. Welk ras/kruising is jouw hond?*
7. Geslacht*
8. Geboortedatum*

DagMaandJaar
9. Gewicht*
10. Dierenarts + plaats*
Wanneer is jouw hond voor het laatst:

Geef een inschatting, alleen maand en jaartal is voldoende
11. Gevaccineerd/getiterd:*
12. Ontwormd:*
Benoem, indien bekend, ook met welk middel
13. Ontvlooid:*
Benoem, indien bekend, ook met welk middel
14A. Gebruikt(e) je hond medicijnen, homeopathische middelen of supplementen?*
14B. Zo ja, welke (+ dosering)?
Hulpvraag
15. Welke symptomen laat je hond zien?*

PijnOntzien van ledemaat/ledematenVeel slapenOnzekerMoeilijk op gang komenStijfheidOverdreven rustigVeel stressAgressiefAnders
16. Is er een bepaalde situatie voorgevallen?
17. Zijn er momenten waarop de klachten opspelen?*

NeeJa, bij inspanningJa, bij rustJa, bij specifieke prikkelsAnders
18. Is het probleem acuut of speelt het al langer?*

AcuutHet speelt sinds een paar dagenHet speelt sinds een paar wekenHet speelt sinds een paar maanden
19. Zijn jullie hiervoor bij de dierenarts geweest en/of heeft hij/zij jullie doorverwezen?*

Nee, beide nietJa, bij de dierenarts geweestJa, doorverwezen door dierenartsJa, beide
20A. Is je hond hiervoor onder behandeling (geweest) van een (gedrags- of medisch) specialist?*

NeeJa, gedragsspecialistJa, medisch specialistJa, anders
20B. Zo ja, wat voor specialist, sinds wanneer en wat is het resultaat tot nu toe?
21A. Heeft je hond hiervoor een operatie ondergaan? Of zijn er andere stappen ondernomen?*

NeeJa, een operatieJa, andere stappen
21B. Zo ja, wat is er gebeurd/gedaan?
Massage

Er volgen nu een aantal vragen die van belang zijn voor de massage.
22A. Is je hond eerder gemasseerd?*
22B. Zo ja, hoe reageerde hij/zij daarop?
23. Kan je hond overal aangeraakt worden?*
Denk hierbij aan eventuele gevoelige plekken
24. Zijn er nog specifieke dingen die van belang zijn over je hond die nog niet voorbij zijn gekomen?*
Denk hierbij bijvoorbeeld aan een operatie pas geleden, huidproblemen of andere aandoeningen
Afspraak

Ik neem van te voren contact met je op om een afspraak in te plannen voor de intake. Heb je liever vooraf telefonisch contact om jullie situatie te bespreken? Vink dat dan hieronder aan, zodat we daarvoor een moment in kunnen plannen. Uiteraard is dit telefonisch consult vrijblijvend.
25. Wanneer zou voor jou het beste uitkomen?*
25. Wat voor afspraak wil je maken?*

IntakeTelefonisch Adviesconsult (€15 voor max. 30 minuten)De afspraak staat al gepland
Tot slot
Invuldatum

DayMonthYear
Handtekening*
Should be Empty:

Intakeformulier

Jouw gegevens

Gegevens van jouw hond

Hulpvraag

Massage

Afspraak

Tot slot