Angaben zur anregenden Stelle / Person
Es besteht kein Anspruch auf die Verleihung der Medaille.
Name anregende Person / Verein / Institution
Vereinsame
Ansprechpartner
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
Angaben zur vorgeschlagenen Person
Name des Ausgezeichneten / der Ausgezeichneten
Vorname
Nachname
Adresse (soweit bekannt)
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Beruf
Bitte schildern Sie das Engagement im Bezuga auf Art, Umfang, Zeitaufwand, Dauer, besondere Projekte, ....)
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