Formulaire de Demande de Véhicule – Hôpital Monkole
Ce formulaire est destiné au personnel de l’Hôpital Monkole souhaitant demander un véhicule et un chauffeur pour des déplacements professionnels. Les informations seront transmises au Service Logistique / Charroi pour validation et organisation.
Nom du demandeur
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Département / Service
*
Please Select
Direction Générale
Direction Médicale
Direction des Soins Infirmiers (Nursing)
Direction des Services Généraux
Direction Financière
Direction des Ressources Humaines
Direction de la Qualité
Direction des Services de Base
Autre
Date du déplacement
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Heure de départ souhaitée
*
Heure Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Heure de retour estimée
*
Heure Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Destination prévue (lieu ou lieux de destination)
*
Motif du déplacement (raison du déplacement)
*
Nombre de personnes à transporter
*
Nom du Directeur de Département ayant approuvé la demande
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Please Select
Michel Hingase – Services Généraux
Chantal Sebusanza – Services de Base
Gina Myande – Nursing
Rémy Kashala – Médical
Bruno Lombe – Financier
Nadine Omoy – Ressources Humaines
Eder Masiala – Général
Silvia Sese – Qualité
Signature du Directeur de Département (atteste l’approbation)
*
Document ou photo complémentaire (JPG, PNG, PDF – max 10 Mo)
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