Ferie z Akademią 2026 - KRAKÓW
Drodzy Rodzice! Poniżej znajduje się zestaw dokumentów do wypełnienia. Przygotowaliśmy go w wersji elektronicznej. Po wypełnieniu dokumentów wyświetli się opcja pobrania ich do druku. Prosimy o wydrukowanie, podpisywanie dokumentów (przez dwójkę rodziców) i przesłanie nam zdjęć/skanów podpisanych dokumentów na mobilna.akademia.myslenia@gmail.com do końca grudnia.
INFORMACJE O DZIECKU:
Imię
*
Nazwisko
*
Data urodzenia
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
PESEL
*
Rows
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
⠀
PESEL złączony (ukryty)
Adres
*
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
*
Brak specjalnych potrzeb edukacyjnych
INFORMACJE O RODZICU/OPIEKUNIE 1
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres
*
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Numer telefonu
*
-
Kierunkowy
Numer telefonu
INFORMACJE O RODZICU 2
Dziecko ma tylko jednego pełnoprawnego opiekuna prawnego
Tak
(ukryte pole - nie dotyczy)
Rodzic 2
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres taki sam, jak rodzica 1
Tak
Adres rodzica 2
*
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Numer telefonu
*
-
Kierunkowy
Numer telefonu
Oświadczenie jedynego pełnoprawnego opiekuna prawnego dziecka
Jedyny pełnoprawny opiekun dziecka legitymuje się dokumentem tożsamości:
*
Rodzaj/seria i numer - informacja potrzebna do oświadczenia i jedynym pełnoprawnym opiekunie dziecka
jeden pełnoprawny rodzic - imię dziecka
jeden pełnoprawny rodzic - nazwisko dziecka
jeden pełnoprawny rodzic - data urodzin
jeden pełnoprawny rodzic - PESEL dziecka
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA
(pkt 9. karta wypoczynku)
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy nosi aparat, okulary, znoszenie jazdy samochodem itp.).
*
Brak dodatkowych uwag o rozwoju psychofizycznym.
Informacje o uczuleniach na leki/substancje czynne.
*
Brak uczuleń na leki/substancje czynne.
LEKI PRZYJMOWANE NA STAŁE
Miejsce na wpisanie leków przyjmowanych doraźnie znajduje się w dalszej części formularza.
Leki przyjmowane na stałe - dokładne nazwy i opis dawkowania.
*
Brak leków przyjmowanych na stałe.
INFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH
(wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) - w przypadku braku szczepień prosimy wpisać "brak" lub "-".
Tężec
*
Błonica
*
Dur
*
Inne
*
Zgoda rodzica (opiekuna prawnego) na leczenie, badania ambulatoryjne, podawanie leków doraźnych
Wyrażam zgodę na badania, leczenie ambulatoryjne i szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacyjne w poradniach oraz placówkach leczniczych, a także wyrażam zgodę na udzielanie kadrze obozu (wychowawcy, kierownikowi obozu) wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka, na transport uczestnika obozu służbowym pojazdem zapewnionym przez organizatora w przypadku konieczności dojazdu do ośrodka, lekarza lub szpitala, do podawania leków przepisanych przez lekarza pierwszego kontaktu/lekarza specjalistę w trakcie trwania wypoczynku).
*
Wyrażam zgodę
Upoważniam kadrę obozu (wychowawcę, kierownika obozu) do podawania leków stałych zgodnie z opisanym dawkowaniem.
*
Wyrażam zgodę
LEKI PODAWANE DORAŹNIE
Miejsce na wpisanie leków przyjmowanych na stałe znajduje się wyżej.
Upoważniam kadrę obozu do podania leków/środków farmakologicznych doraźnych w sytuacjach np. gorączki czy bólu podczas pobytu dziecka na obozie, mierzenie temperatury:
Rows
Objawy (ból brzucha, ból głowy, gorączka itd.)
Nazwa leku
Dawkowanie (w przypadku dołączenia ulotki do leku, można napisać "dawkowanie zgodnie z ulotką"
Uwagi
1
2
3
4
5
INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Oświadczam, że na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1230) wyrażam/nie wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka (robienie zdjęć i filmów) podczas obozu organizowanego przez Akademię Myślenia.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
(ukryte - wyrażam na rejestrowanie)
(ukryte - nie wyrażam na rejestrowanie)
Wyrażam/nie wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka poprzez umieszczanie zdjęć na zamkniętej grupie obozowej dla rodziców uczestników podczas obozu, a także na wspólnym Dysku Google udostępnionym rodzicom uczestników po obozie.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
(ukryte - wyrażam na umieszczanie)
(ukryte - nie wyrażam na umieszczanie)
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka poprzez umieszczanie zdjęć grupowych na stronie internetowej oraz na profilach społecznościowych w celach informacji i promocji obozu Akademii Myślenia/Akademii Przygód.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
(ukryte - wyrażam na umieszczanie na stronach)
(ukryte - nie wyrażam na umieszczanie na stronach)
E-mail kontaktowy
*
TRANSPORT: Pytanie dla rodziców dzieci, które będą jechały z nami z Warszawy (jeśli planujecie Państwo dojazd we własnym zakresie, prosimy o zaznaczenie pierwszej opcji). PYTANIE: Wolą Państwo, żebyśmy pojechali autokarem z Warszawy prosto do ośrodka (koszt około 350 zł w dwie strony), czy pociągiem do Krakowa i stamtąd autokarem do ośrodka (koszt około 150 zł w dwie strony)?
*
Dojazd we własnym zakresie
Autokar z Warszawy do ośrodka (około 350 zł)
Pociąg do Krakowa + autokar z Krakowa do ośrodka (około 150 zł)
Jeszcze nie wiemy
Czy jest kolega/koleżanka, z którą dziecko chce być w pokoju? (pokoje nie mogą być koedukacyjne)
Postaramy się uwzględnić wszystkie prośby z dokładnością do możliwości podziału na pokoje na ośrodku.
Czy jest coś, co warto, abyśmy przekazali opiekunowi kręgu dziecka? Np. specjalne przyzwyczajenia dziecka, na co opiekun powinien zwracać szczególną uwagę, problemy itd.
Czy Państwa dziecko w jakiejkolwiek sytuacji potrzebuje szczególnego wsparcia ze strony kadry (np. w organizacji codziennych aktywności, w zapanowaniu nad emocjami, w pomocy z koncentracją, w funkcjonowaniu w grupie)? Jeśli tak - prosimy o krótkie opisanie tych potrzeb. Informacja ta pomoże nam dobrze zaplanować opiekę i zapewnić dziecku komfort oraz bezpieczeństwo.
Prosimy o określenie stopnia samodzielności Państwa dziecka w codziennych czynnościach (ubieranie, jedzenie, higiena itd.). Na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę?
Czy uczestnik potrzebuje specjalnej diety? Prosimy o dokładny opis potrzeb żywieniowych (ośrodek uwzględnia wszelkie diety i dodatkowo umożliwia dostęp do przechowywania własnych posiłków w lodówce).
Dlaczego zdecydowali się Państwo na obóz z nami? Jesteśmy ciekawi co sprawiło, że Państwo nam zaufali :)
Submit
Should be Empty: