AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACION/RECIBIR INFORMACIÓN

120 East Trinity Place l Decatur, GA 30030

Phone (404) 378-2300 l Fax (404) 378-2394

INFORMACION DEL CLIENTE (Confirme la ortografía correcta del nombre y DOB con el cliente y/o tutor

Este documento autoriza a Pathways Transition Programs, Inc. (PTP) a compartir y/o recibir información por escrito o a través de registros médicos psicológicos, psiquiátricos y generales de contacto telefónico, incluyendo información de uso indebido de sustancias o adicción. La información se compartirá, siguiendo las estatuas del estado de Georgia y las Reglas y Reglamentos Administrativos Federales, con:

¿Registros compartidos por cuanto tiempo?

Si esta autorización para compartir información es para la evaluación psicológica ordenada por la corte, la evaluación se utilizará como evidencia en la corte. La información compartida le ira a la agencia o abogado de referencia; puede solicitar información a esa agencia oabogado. Su consentimiento puede ser retirado en cualquier momento, pero no podemos recordar información que ya hemos compartido para cumplir con su consentimiento.

La información divulgada está protegida por las Reglas Federales que rigen las reglas de confidencialidad (42 CFR parte 2 Las Reglas Federales prohíben a los destinatarios hacer cualquier divulgación adicional de esta información a menos que el sujeto del material proporcione permiso adicional por escrito (42 CFR Parte 2 Esta autorización general para la divulgación de información médica u otra información no es suficiente para este propósito. Además, las Reglas Federales restringen cualquier uso de esta información para investigar o procesar criminalmente a cualquier paciente con abuso de alcohol o drogas.

INTAKE6-SPN–AUTHORIZATION RELEASE/RECEIVE INFORMATION Revised 1/28/2022

Soy un adulto, mayor de 18 años; Yo soy el cliente

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