2026-2027

Early Head Start & Head Start Preschool Application/Solicitud para Early Head Start Y Head Start Preescolar

Your right to privacy is protected by the federal Privacy Act of 1974 and the Minnesota Government Data Practices Act. Private
information included on this application will be used to determine your program eligibility and to guide program services. Information
may be shared with government agencies, including the Office of Head Start and MN Department of Human Services. You are not
required to provide this information. However, failure to answer the questions may impact our ability to determine your program
eligibility./Su derecho a la privacidad está protegido por la Ley Federal de Privacidad de 1974 y la Ley de Prácticas de Datos del Gobierno de Minnesota. La información privada incluida en esta solicitud se utilizará para determinar su elegibilidad para el programa y para orientar los servicios del mismo. La información podrá compartirse con agencias gubernamentales, incluyendo la Oficina de Head Start y el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota. No está obligado/a a proporcionar esta información. Sin embargo, no responder a las preguntas podría afectar nuestra capacidad para determinar su elegibilidad para el programa.

To complete your application, please submit your child's birth certificate and documentation to support income eligibility./Para completar su solicitud, por favor, presente el certificado de nacimiento de su hijo/a y la documentación que acredite el cumplimiento de los requisitos de ingresos.

Your application cannot be completed until we have received these documents./Su solicitud no podrá completarse hasta que hayamos recibido estos documentos.

To submit, you may/Para enviar su solicitud, puede:

• Attach these documents below/Adjunte estos documentos a continuación.
• Email to/Enviar correo electrónico a
   headstart@capagency.org
• Fax to/Enviar por fax a 651-322-3555
• Mail/drop-off at/Envío por correo/entrega en: 2496- 145th St W, Rosemount, MN 55068

I certify that the answers given are true and complete to the best of my knowledge. I agree to contact CAP Head Start if any information
changes. I understand providing false, incomplete, or inaccurate information can prevent the program from determining my eligibility or
may result in termination from the program. I understand completion of this application does not guarantee acceptance or enrollment./Certifico que las respuestas proporcionadas son veraces y completas, según mi leal saber y entender. Me comprometo a contactar a CAP Head Start si cambia alguna información. Entiendo que proporcionar información falsa, incompleta o inexacta puede impedir que el programa determine mi elegibilidad o puede resultar en mi exclusión del programa. Entiendo que completar esta solicitud no garantiza la aceptación ni la inscripción.