טופס אישור השתתפות הבלוק

  • !ברוכים הבאים לבלוק ירושלים

    שמחים שהגעתם אלינו, ‫הטיפוס‬ ‫הינו‬ ‫ספורט‬ ‫אתגרי‬ ‫ולכן‬ ‫חובה‬ ‫להכיר‬ ‫את‬ ‫כללי‬
    ‫הבטיחות‬‫ ולעבור‬ ‫תהליך‬ ‫רישום

  • אני ממלא/ת את הטופס עבור*

  • ניתן לסמן את שתי האופציות

  • פרטי הילד/ה

  • מגדר*
  • ?האם ילדך סובל ממחלות לב*
  • ?האם ילדך חש כאבים בחזה בעת מנוחה פעילות גופנית או בשגרה*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד שיווי משקל עקב סחרחורת*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד את הכרתו*
  • ?האם הרופא של ילדך אמר לו ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית*
  • האם ילדך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית*
  • האם ילדך סובל/ת כיום או סבל/ה בעבר מבעיות במפרקים או בעיות בעמוד השדרה או בגב או מירידה בצפיפות העצם?*
  • מגדר*
  • ?האם ילדך סובל ממחלות לב*
  • ?האם ילדך חש כאבים בחזה בעת מנוחה פעילות גופנית או בשגרה*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד שיווי משקל עקב סחרחורת*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד את הכרתו*
  • ?האם הרופא של ילדך אמר לו ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית*
  • האם ילדך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית*
  • האם ילדך סובל/ת כיום או סבל/ה בעבר מבעיות במפרקים או בעיות בעמוד השדרה או בגב או מירידה בצפיפות העצם?*
  • מגדר*
  • ?האם ילדך סובל ממחלות לב*
  • ?האם ילדך חש כאבים בחזה בעת מנוחה פעילות גופנית או בשגרה*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד שיווי משקל עקב סחרחורת*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד את הכרתו*
  • ?האם הרופא של ילדך אמר לו ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית*
  • האם ילדך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית*
  • האם ילדך סובל/ת כיום או סבל/ה בעבר מבעיות במפרקים או בעיות בעמוד השדרה או בגב או מירידה בצפיפות העצם?*
  • מגדר*
  • ?האם ילדך סובל ממחלות לב*
  • ?האם ילדך חש כאבים בחזה בעת מנוחה פעילות גופנית או בשגרה*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד שיווי משקל עקב סחרחורת*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד את הכרתו*
  • ?האם הרופא של ילדך אמר לו ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית*
  • האם ילדך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית*
  • האם ילדך סובל/ת כיום או סבל/ה בעבר מבעיות במפרקים או בעיות בעמוד השדרה או בגב או מירידה בצפיפות העצם?*
  • מגדר*
  • ?האם ילדך סובל ממחלות לב*
  • ?האם ילדך חש כאבים בחזה בעת מנוחה פעילות גופנית או בשגרה*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד שיווי משקל עקב סחרחורת*
  • ?האם במהלך השנה החולפת ילדך איבד את הכרתו*
  • ?האם הרופא של ילדך אמר לו ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית*
  • האם ילדך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית*
  • האם ילדך סובל/ת כיום או סבל/ה בעבר מבעיות במפרקים או בעיות בעמוד השדרה או בגב או מירידה בצפיפות העצם?*

  • פרטי ממלא/ת הטופס

  • Format: (000) 000-0000.
  • מגדר של ממלא/ת הטופס*

  • הצהרת בריאות

  • ?האם את/ה סובל ממחלות לב*
  • ?האם אתה חש כאבים בחזה בעת מנוחה פעילות גופנית או בשגרה*
  • ?האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת*
  • ?האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך*
  • ?האם הרופא שלך אמר לך ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית*
  • האם אתה סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית*
  • האם הנך סובל/ת כיום או סבלת בעבר מבעיות במפרקים או בעיות בעמוד השדרה או בגב או מירידה בצפיפות העצם?*

  • סרטון בטיחות - חובה לצפות בסרטון במלואו

  • כפתור ההמשך יופיע בסיום הצפייה בסרטון

     

  • שאלות בטיחות וכניסה לבלוק

    שלום, על מנת לטפס בבטחה חושב לוודא שאתם הבנת וזוכרים את מה שהועבר בסרטון. במידה ולא, אנא ראו את הסרטון שוב
  • מה ההנחיות לגבי טיפוס עם אוזניות?*
  • Topout -בסניף ירושלים- מהיכן מתבצעת הירידה ממסלולי ה*
  • האם מותר לעמוד מתחת למטפסים אחרים?*
  • מה ההנחיות לגבי שימוש במגנזיום בבלוק?*
  • השלם את המשפט: במעברים בין החללים…*
  • איך מבצעים נפילה בצורה נכונה?*
  • האם בולמים נפילה עם הידיים?*
  • האם כדאי לתרגל נפילות?*
  • אם הגעתי לסוף המסלול - איך הכי נכון לרדת למזרון?*

  • ענית לא נכון על אחת השאלות. אנא חזור/י לצפות בסרטון כדי להבין היטב את כללי הבטיחות, ולאחר מכן נסו/נסי שוב לענות על השאלות

  • טופס אישור השתתפות

  • הבלוק – מועדון טיפוס
    טופס הסכמה להשתתפות בפעילויות אקסטרים והצהרה על הסתכנות מרצון.
    כתב הגבלת אחריות והסכם שיפוי.

    אני הח"מ , מבקש/ת בזה מרצוני החופשי להשתתף בפעילות טיפוס ו/או לאשר לאחד מילדי הקטינים להשתתף בפעילות טיפוס .

    מובן לי היטב כי הפעילויות בהן מדובר הן פעילויות מסוכנות מטבען , אשר כרוכים בהן סיכונים. ידוע ומובן לי כי המשתתף בפעילויות נחשף לסיכונים אלה ולאחרים, ובאישור להשתתפות בפעילויות אלה אני לוקח את האחריות מרצוני החופשי .

    אני מסכים / מסכימה בזאת לפטור את הבלוק קירות טיפוס ו / או בעליה ו / או עובדיה ו / או הלוקחים חלק בפעילות מכל נזק פיזי , נפשי או לרכוש שעלול לפגוע בבני / בתי

    יתר על כן הבלוק קירות טיפוס בע"מ ו / או כל הרשומים מעלה לא יהיו אחראים לכל נזק או לרכוש שעשוי להיגרם למשתתף בפעילות, בכל מקום שבו ישתמש בידע שרכש מהבלוק קירות טיפוס בע"מ כולל מקרה שנובע מרשלנותו . אני משחרר בזאת את הבלוק קירות טיפוס בע"מ מכל אחריות .

    הוסברו לי הסכנות שבפעילות זו ואני לוקח על עצמי כל סיכון בפציעה, שיתוק ו / או מוות שעלול למשתתף בפעילות.

    אני מקבל כי חובת משתתף בפעילות ללמוד את חוקי המקום וכללי ההתנהלות בו ולפעול עלפיהם . הוסבר לי ואני מאשר שהבנתי כי אדם שאינו פועל על פי הכלל הקודם מהווה מפגע לעצמו ולסביבה וכי כל פגיעה שתיגרם לו עקב כך לא תוכל ליפול באחריות הבלוק קירות טיפוס בע"מ.

    יתרה מזו, אני מסכים כי במקרה וצד ג ' יפגע מפעילותי אני ו/או אחד מילדי המשתתף בפעילות, בשטח הפעילות, הקשורה בבלוק קירות טיפוס בע"מ, אני אשפה ואקח אחריות בפני הבלוק קירות טיפוס בע"מ, בעליה ועובדיה באופן בלעדי .

    אני קראתי והבנתי את חוקי הפעילות ואנו מסכימים לפעול על פיהם . אני ו/או אחד מילדי המשתתף בפעילות נמצא במצב בריאותי התואם את אופי הפעילות ואיני סובל מכל בעיה פיזית ו / או נפשית העלולה לפגוע בשיקול דעתו ולא נמצא תחת השפעת אלכוהולסמים או כל תרופה אשר משפיעה על טיב החלטותיו.

    אני מקבל שזהו חוזה . קראתי בעיון חוזה זה ואני חותם עליו מרצוני האישי .

  • Should be Empty: