MAGMA TOUR | 511 040 412
biuro@magmatour.pl
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
Forma wypoczynku:
Nazwa obozu:
Termin:
Zakwaterowanie:
Adres wypoczynku:
INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
Nazwa szkoły:
Adres zamieszkania:
INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
MATKA/OPIEKUN PRAWNY
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
1
2
3
4
5
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
A. Czy dziecko jest uczulone? (zaznaczyć właściwe)
TAK
NIE
Alergeny:
Objawy alergii:
B. Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę lub jest w trakcie diagnozowania? (zaznaczyć właściwe)
TAK, dziecko choruje
TAK, dziecko jest diagnozowane
NIE
Choroba:
Symptomy:
C. Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne? (zaznaczyć właściwe)
TAK
NIE
Kiedy i z jakiego powodu:
D. Czy dziecko przyjmuje leki? (zaznaczyć właściwe)
TAK
NIE
Przyczyna:
Nazwa i dawka leku:
Strona 1 z 3
Back
Next
MAGMA TOUR | 511 040 412
biuro@magmatour.pl
E. Inne ważne informacje na temat zdrowia, rozwoju psychofizycznego i diety dziecka:
F. Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):
tężec:
blonica:
inne:
(data)
-
Month
-
Day
Year
Date
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się: (zaznaczyć właściwe)
zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu:
(data)
-
Month
-
Day
Year
Date
(podpis organizatora wypoczynku)
POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał pod wyżej wymienionym adresem: (zaznaczyć właściwe)
w terminie wyżej wymienionym w karcie kwalifikacyjnej
w innym terminie (od dnia ................................. do dnia ................................. )
(data)
-
Month
-
Day
Year
Date
(podpis kierownika wypoczynku)
INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
(miejscowość, data)
(podpis kierownika wypoczynku)
INFORMACJA I SPOSTRZEŻENI NIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zaznaczyć właściwe)
bez zastrzeżeń
dodatkowe informacje:
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy wypoczynku)
Strona 2 z 3
Back
Next
MAGMA TOUR | 511 040 412
biuro@magmatour.pl
POZOSTAŁE INFORMACJE
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka do celów marketingowych, robienie zdjęć i nagrywanie video podczas obozu oraz wykorzystania ich w materiałach reklamowych i na stronie www organizatora.
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i przyjmujemy Warunki Uczestnictwa oraz Regulamin Obozu.
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Oświadczamy, że zobowiązujemy się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód i zniszczeń powstałych w obiekcie z winy Uczestnika, zgodnie z protokołem sporządzonym na miejscu w którym określona będzie wartość szkody.
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na kolonii/obozie. W razie zagrożenia życia i zdrowia dziecka zgadzamy się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia Uczestnika wypoczynku oraz dla potrzeb organizacji i realizacji obozów/kolonii przez firmę MAGMA TOUR z siedzibą w Katowicach (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.).
(data)
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
FAKTURA ZA OBÓZ (zaznaczyć właściwe)
TAK
NIE
Dane do faktury:
ROZMIAR KOSZULKI OBOZOWEJ (zaznaczyć właściwe)
<122
S
122 128
M
134 140
L
146 152
XL
TRANSPORT (zaznaczyć właściwe)
Magma Tour Imielin
Magma Tour Katowice
dojazd własny
Strona 3 z 3
Preview PDF
Submit
Should be Empty: