Diëtiste Pelt - Aanmeldformulier maag-darmklachten
Heb jij al een langere tijd last van maagdarmklachten, het prikkelbare darmsyndroom,...? Dan ga ik (Manou) graag samen met jou op zoek naar een oplossing. Voor ik een eerste afspraak inplan, ontvang ik graag wat meer informatie over jou. Zo kom je direct bij de juiste diëtiste van Team Diëtiste Pelt terecht.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Gsm nummer
*
-
Area Code
Phone Number
Email
*
Geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Ik ken de praktijk via
*
Online zoekmachine
Sociale media (Facebook, Instagram)
Mond-aan-mond
Doorverwijzing door arts/paramedici
Artikel flair/HLN
Andere:
Waarvoor wens je begeleiding?
*
Maagdarmklachten
Fodmap-dieet
Andere --> ga naar het algemeen aanmeldformulier: 'algemeen aanmeldformulier Diëtiste Pelt'. De aanmeldlink vind je direct onder deze vraag.
Algemeen aanmeldformulier Diëtiste Pelt
Zijn er zaken waar we rekening mee dienen te houden (intolerantie, vitamine tekort, hoge cholesterol, verhoogde suikerwaarden,...)
Ben je doorverwezen door je huisarts of specialist? (Er is geen doorverwijzing nodig om begeleid te worden.)
*
Ja
Nee
Wil je de consultatie online of in Pelt laten doorgaan?
*
Online
Pelt
Geen voorkeur
Wil je je graag inschrijven op onze nieuwsbrief? (Je kan op elk moment uitschrijven.)
*
Ja
Nee
*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van de praktijk (zie website), waarbij ook je gegevens veilig bewaard worden volgens de GDPR-richtlijnen (privacy policy).
Controleer of u menselijk bent
*
Verzenden
Should be Empty: