Formulaire stage 2026

Inscription stage cohésion 2026

Du samedi 7 février 2026 au Mercredi 11 février 2026 départ et arrivée au club
Je soussigné : (représentant légal) merci de respecter la casse

NOMPrénom
Demande l'inscription enfant mineur(e) ne pas remplir pour les majeur :

NOMPrénom
Adresse complète :

Numéro et rue :

Complément d'adresse :

Ville :

Code Postal :
N° téléphone en cas d'urgence :
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (+33) 0.00.00.00.00.
Adresse mail :
exemple@exemple.com
Assurance maladie :

Organisme :n° assuré(e)
Responsabilité civile :

Nom de l'assurancen° d'assuré
Date et lieu de naissance !

Date :Lieu et département :
En 2025 j'ai participé à des épreuves cyclistes
En 2026 je participerais à des épreuves cyclistes
Je rempli ici l'autorisation parentale prise et diffusion de photos et vidéos uniquement dans le cadre de la pratique du sport (sortie vélo, entrainement courses)
Fait le :

JourMoisAnnée
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et je les confirme par la signature de la personne majeure et que j'ai lu toutes les informations attenantes au stage 2026 :
Sécurité
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