Digitaal verwijsformulier Kledingbank Doetinchem
Vul het formulier volledig en naar waarheid in. Uw e-mailadres en telefoonnummer worden alleen gebruikt voor het maken van een afspraak.
Verwijzer
Verwijzende Organisatie
*
Organisatie
Contactpersoon
*
Voornaam
Achternaam
Email
*
Emailadres
Mobiel
*
Format: 0000000000.
Vast telefoonnummer
Format: 0000000000.
Ik kom mee als begeleider
*
JA
NEE
Vorige
Volgende
Opslaan
Cliënt gegevens
Vul hier de gevraagde gegevens van uw cliën(ten) in.
Hoe vaak heeft uw cliënt sinds 1 januari 2026 gebruik gemaakt van de Kledingbank?
1e keer
2e keer
3e keer
Voorletter en Achternaam cliënt
*
Voorletter
Achternaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
E-mail
*
Emailadres
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: 0000000000.
Postcode
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Geef hier uw voorkeur van dagdelen aan. Meerdere keuzes mogelijk. Wij houden zo veel mogelijk rekening met uw voorkeuren.
Maandagmiddag
Dinsdagmorgen
Dinsdagmiddag
Donderdagmiddag
Zaterdagmorgen
Aanvullende informatie voor de vrijwilligers van de Kledingbank
Spreekt / begrijpt de Nederlandse taal niet / nauwelijks (noteer de eigen taal bij bijzonderheden)
Komt met een hulphond
Heeft een extra grote maat
Passen van kleding gaat moeizaam (fysiek / cultuur)
Is afhankelijk van het openbaar vervoer
OVERIGE BIJZONDERHEDEN
Vorige
Volgende
Opslaan
Gegevens partner/echtgenoot
Voorletter en Achternaam partner/echtgenoot
Voorletter
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Vorige
Volgende
Opslaan
Kinderen
Graag voorletter, geboortedatum en geslacht invullen.
Kind 1
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Kind 2
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Kind 3
Voorletter
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Kind 4
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Kind 5
Voorletter
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Kind 6
Voorletter
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Kind 7
Voorletter
Geslacht
Jongen
Meisje
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
BIJZONDERHEDEN
Zijn er meer dan 7 kinderen, dan graag in dit veld de overige kinderen met voorletter, geboortejaar en geslacht aangeven. Ook kunt u hier bijzonderheden betreffende de kinderen invullen.
Controleer of u menselijk bent
*
Opslaan
Versturen
Should be Empty: