ひとり親家庭支援奨学生制度申請フォーム

ひとり親家庭支援奨学生制度申請フォーム

本フォームは「ひとり親家庭支援奨学制度」への申請フォームです。本制度は、ご家庭の学ぶ意欲や継続の意思を大切にしています。内容をご確認のうえ、ご理解いただける方のみご申請ください。※申請内容・個人情報は厳重に管理され、第三者に知られることはありません。
申請の流れ

1～2月
①無料体験レッスン
②当フォームより申請【締め切り：2026年2月28日23:59】

3月
③1次審査：書類
④1次審査合否通知【3月13日（金）までに通知いたします】
⑤2次審査：面談・児童扶養手当受給証確認
⑤最終合否通知【3月27日（金）までに通知いたします】

4月
⑥入会申込書提出・レッスンスタート

無料体験レッスンに参加していない方は
まずは公式ホームページからお申込みいただき、
その後当フォームより申請してください。
1.応募資格について
当制度は、児童扶養手当を受給している方が対象です。児童扶養手当を受給していますか？*

受給している
体験レッスンはすでに行いましたか？*

体験済
2．保護者情報
申請者(保護者)お名前*
メールアドレス*

Confirmation Email
電話番号*
3．お子様の情報
お子様のお名前*
フリガナ*
お子様の生年月日*

年月日
2026年4月時点のお子様の学年
4.入会希望スクール

　・お子様の学年と異なるクラスは申請できません。・第一希望のみでも可。ご希望がある場合は第三希望まで選んでください。
第一希望*

【水】和光成増校ーーー年中・年長クラス（15:10～15:55）【水】和光成増校ーーー小学生クラス（16:05～16:50 ）【木】蕨校ーーー年中・年長クラス（15:10～15:55 ）【木】蕨校ーーー小学生クラス（16:05～16:50 ）【金】北与野校ーーー年中・年長クラス（16:10～16:55）【金】北与野校ーーー小学生クラス（17:05～17:50）【土】北与野校ーーー年中・年長クラス（10:00～10:45 ）【土】浦和校ーーー年中・年長クラス（14:00～14:45 ）【土】浦和校ーーー小学生クラス（15:00～15:45 ）【日】新前橋校ーーー年中・年長クラス（10:10～10:55 ）【日】新前橋校ーーー小学生クラス（11:05～11:50 ）
第二希望

【水】和光成増校ーーー年中・年長クラス（15:10～15:55）【水】和光成増校ーーー小学生クラス（16:05～16:50 ）【木】蕨校ーーー年中・年長クラス（15:10～15:55 ）【木】蕨校ーーー小学生クラス（16:05～16:50 ）【金】北与野校ーーー年中・年長クラス（16:10～16:55）【金】北与野校ーーー小学生クラス（17:05～17:50）【土】北与野校ーーー年中・年長クラス（10:00～10:45 ）【土】浦和校ーーー年中・年長クラス（14:00～14:45 ）【土】浦和校ーーー小学生クラス（15:00～15:45 ）【日】新前橋校ーーー年中・年長クラス（10:10～10:55 ）【日】新前橋校ーーー小学生クラス（11:05～11:50 ）
第三希望

【水】和光成増校ーーー年中・年長クラス（15:10～15:55）【水】和光成増校ーーー小学生クラス（16:05～16:50 ）【木】蕨校ーーー年中・年長クラス（15:10～15:55 ）【木】蕨校ーーー小学生クラス（16:05～16:50 ）【金】北与野校ーーー年中・年長クラス（16:10～16:55）【金】北与野校ーーー小学生クラス（17:05～17:50）【土】北与野校ーーー年中・年長クラス（10:00～10:45 ）【土】浦和校ーーー年中・年長クラス（14:00～14:45 ）【土】浦和校ーーー小学生クラス（15:00～15:45 ）【日】新前橋校ーーー年中・年長クラス（10:10～10:55 ）【日】新前橋校ーーー小学生クラス（11:05～11:50 ）
5.本制度を申請した理由を教えてください

本制度は「金額の安さ」だけを理由とした申請は対象外となる場合があります。
6.継続的に通うことが可能ですか？
申請したスクールの時間に合わせての毎週の送迎が可能ですか？*

はい、可能ですいいえ、不可能です
7.同意事項
提出内容に虚偽が発覚した場合はこの制度の利用資格を消失します。*

同意する
この申請が採択された場合、入会前に児童扶養手当受給証を確認させていただきますが、同意していただけますか？*

同意する
入会後、児童扶養手当の受給状況は年度ごとに確認させていただきます。*

同意する
このフォームでの申請が採択された場合、面談にて最終確認がありますが出席していただけますか？（オンライン可）*

同意する
本申請につきましては、すべての方に結果をご連絡いたします。なお、審査結果に関する個別の理由についてはお答えできませんので、あらかじめご了承ください。*

同意する
8.個人情報の取り扱いについて（同意文）

ご記入いただいた個人情報および提出書類は、本奨学制度の審査・運営・連絡の目的にのみ使用します。法令に基づく場合を除き、第三者に提供することはありません。個人情報は適切に管理し、不要となった場合は速やかに破棄します。
上記の個人情報の取り扱いについて*

同意する
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1.応募資格について

2．保護者情報

3．お子様の情報

4.入会希望スクール

5.本制度を申請した理由を教えてください

6.継続的に通うことが可能ですか？

7.同意事項

8.個人情報の取り扱いについて（同意文）

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