Formulaire Habitudes alimentaires & Mode de vie

IDENTIFICATION DU CLIENT

Il est important de remplir ce document à la meilleure de vos capacités, le plus précisément possible, pour que votre coach puisse bien vous aider.
Nom*

PrénomNom de famille
Age*
Adresse courriel*
exemple@exemple.com
Date*

MoisJourAnnée
Date
Quel est votre sport / discipline?
Quel est votre position? (ex. : Quart-arrière au football)
Perte de poids
Combien de livre aimeriez-vous perdre/Quel serait votre poids idéal?
Dans combien de temps aimeriez-vous atteindre cet objectif?
Tonifier
Prendre de la masse musculaire
Combien de livre aimeriez-vous prendre/Quel poids aimeriez-vous peser?
Dans combien de temps aimeriez-vous atteindre cet objectif?
Améliorer les capacités cardio-vasculaires
Réhabilitation d’une blessure
Si vous avez reçu un diagnostic quelconque, inscrivez-le ici. Sinon, où se situent vos douleurs? (se référer a la section sur les blessures)
Préparation en vue d’une compétition ou d’une épreuve sportive
En quoi consiste l’épreuve? (ex. : spartan race, demi-marathon, compétition de crossfit, bodybuilding etc...)
Quelle est la date de la compétition/épreuve?
**Si votre objectif n’a pas été énuméré dans la dernière liste, veillez l’inscrire ci-dessous
EXPERIENCE D’ENTRAINEMENT
Vous êtes-vous déjà entraîné en salle d’entraînement?

OuiNon
Si oui, pendant combien de temps et à quelle période?
Avez-vous déjà été suivi par un entraineur sois en alimentation ou en entrainements?

OuiNon
Si oui pendant combien de temps ?
Étiez-vous satisfait de vos résultats obtenus

OuiNon
Pratiquez-vous d’autres activités physiques de façon régulière?

OuiNon
Si oui, lesquelles?
RESSENTI À L’ENTRAÎNEMENT
Lors de votre entrainement ressentez-vous bien vos muscles travailler? sur une échelle de 1 a 10 notez les muscles que vous ressentez le plus ou le moins durant votre entrainement.
Pectoraux : note/10
Grand dorsal: note/10
Haut du dos: note/10
Épaule (milieu) : note/10
Épaule (derrière) : note/10
Épaule (devant) : note/10
Biceps: note/10
Triceps: note/10
Quadriceps: note/10
Adducteur: note/10
Fessier: note/10
Ishyo jambier: note/10
Mollet: note/10
Quel est la région de votre corps ou le groupe musculaire que vous aimeriez le plus travailler ou améliorer?
DISPONIBILITÉ

Lors de votre entrainement ressentez-vous bien vos muscles travailler? sur une échelle de 1 a 10 notez les muscles que vous ressentez le plus ou le moins durant votre entrainement.
Combien de fois avez-vous l’intention de vous entrainer par semaine?
À quel moment de la journée vous pensez vous entrainer?
Combien de temps avez-vous pour vous entraîner à chaque séance?
INFORMATIONS SUR BLESSURES

**Cette section est complétée seulement si le client présente une ou des blessures quelconques.
Où est localisée principalement votre blessure? (cocher la région douloureuse sur l’image).
Depuis combien de temps présentez-vous ces symptômes?
Comment sont apparus vos symptômes (mécanisme de blessure)?
Quels sont les mouvements ou les activités qui aggravent vos symptômes?
Horaire de la douleur
Est-ce que votre douleur est présente de manière intermittente ou constante?
Si votre douleur est constante (présente toute la journée), sur une échelle de 1 à 10, combien quantifieriez-vous l’intensité de votre douleur dans les moments où elle est à son plus bas? (Cochez le chiffre correspondant) * 1 correspondant à presque aucune douleur et 10 étant LA PIRE douleur que vous pourriez imaginez.

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À quel moment de la journée votre douleur est-elle la moins importante?
À quel moment de la journée votre douleur est-elle la plus importante?
Ressentez-vous de la douleur pendant un effort physique?

OuiNon
Si oui, après combien de temps cette douleur apparaît-elle?
Ressentez-vous de la douleur suite à un effort physique?

OuiNon
Si oui, combien de temps cette douleur persiste suite à l’arrêt de l’activité?
Notes
Quel est votre occupation/travail et quelles sont vos fonctions?
Quel est votre horaire?
_   jour
   nuit
   soir
_   fin de semaine
HABITUDES DE VIE PRÉSENTE ET ANTÉRIEURE
1. SOMMEIL
1.1 Prends-tu de la médication pour t'aider à dormir?

OuiNon
Lesquels?
1.2 À quelle heure te couches-tu?
1.3 Dors-tu bien?

OuiNon
Pourquoi? Qu'est-ce qui fait que tu ne dors pas bien?
1.4 Est-ce que tu te réveilles dans la nuit?

OuiNon
Combien de fois te réveilles-tu durant la nuit?
À quels moments de la nuit cela survient-il généralement?
ex. 1h, 3h30, juste avant le réveil, variable, etc.
À quoi associes-tu tes réveils?
1.5 Sur une échelle de 1 à 10, comment te sens-tu au réveil?
1 = Très mal / Épuisé / Pas récupéré 10 = Excellent / Énergique / Bien récupéré
1.6 À quelle heure te réveilles-tu?
1.7 Comment est ton réveil? Décris comment tu te sens au réveil (énergie, difficulté à te lever, etc.)
1.8 Te sens-tu fatigué ou reposé en te réveillant? Précise ce qui pourrait affecter la qualité de ton sommeil (écrans, stress, horaire irrégulier, etc.)
2. STRESS
2.1 Sur une échelle de 1 à 10 combien évaluerais-tu ton niveau de stress actuel dans ton quotidien? (1 = relax, 10 = super stressé)

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2.2 À quoi associerais-tu ton stress selon toi?
3. DIGESTION
3.1 As-tu des brûlements d'estomac?

OuiNon
Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
3.2 Gères-tu bien ta digestion en général?

OuiNon
Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
3.3 Es-tu constipé(e) régulièrement?

OuiNon
Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
3.4 Combien de fois vas-tu à la selle par jour?
3.5 Comment sont tes selles généralement?

NormalesDiarrhéeConstipationAlternanceSelles duresSelles mollesMucusAutre
4. ALLERGIES
4.1 Souffres-tu d'allergies alimentaires?

OuiNon
Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
4.2 Souffres-tu d'intolérance alimentaire ou as-tu des aliments que tu n'aimes pas?

OuiNon
Précise si ce sont des intolérances ou des aliments que tu n'aimes pas et donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
5. CONSOMMATION
5.1 Consommes-tu ou as-tu déjà consommé des drogues?

OuiNon
Lesquels et la fréquence? Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
5.2 Consommes-tu de l'alcool?

OuiNon
Nombre de consommation par semaine?
5.3 Es-tu fumeur?

OuiNon
Combien de paquets par jour?
6. MOTIVATION
6.1 Sur une échelle de 1 à 10 combien évaluerais-tu ta motivation pour entreprendre un suivi en alimentation? (1 = pas super motivé, j'appréhende / 10 = super motivé, je veux changer mes habitudes)

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BILAN ALIMENTAIRE

Décrivez votre alimentation qui représente le plus les derniers mois.
7. DÉJEUNER
7.1 Déjeunes-tu tous les matins?

OuiNon
À quelle heure déjeunes-tu?
Qu'est-ce que tu manges pour déjeuner?
Raison?

Pas faimPas le tempsHabitudeTravailAutre
Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
8. COLLATION (AM)
8.1 Prends-tu une collation dans l'avant-midi?

OuiNon
À quelle heure prends-tu ta collation?
Qu'est-ce que tu manges pour collation?
9. DÎNER
9.1 Dînes-tu tous les jours?

OuiNon
À quelle heure dînes-tu?
Qu'est-ce que tu manges pour diner?
Raison?

Pas faimPas le tempsHabitudeTravailAutre
Donne le plus d'informations possibles pour permettre à ton coach de bien t'accompagner
10. COLLATION (PM)
10.1 Prends-tu une collation dans l'après-midi?

OuiNon
Qu'est-ce que tu manges pour collation?
11. SOUPER
11.1 Soupes-tu tous les jours?

OuiNon
À quelle heure soupes-tu?
Qu'est-ce que tu manges pour souper?
Raison?

Pas faimPas le tempsHabitudeTravailAutre
Précise
12. COLLATION (EN SOIRÉE)
12.1 Prends-tu une collation le soir?

OuiNon
Qu'est-ce que tu manges pour collation?
13. AUTRES
13.1 Quel est ton repas *triche* préféré ?
13.2 Ressens-tu des baisses d'énergie durant ta journée?

OuiNon
À quel moment de la journée ?
13. As-tu plus souvent des rages d'aliments salés ou sucrés?
13.4 Quelle est ta consommation quotidienne de caféine?
14. NOTES
14.1 Prends le temps de réfléchir à toute information qui pourrait nous aider à mieux comprendre ta situation. (Ex: habitudes particulières, intolérances, contexte familial, travail, comportements alimentaires, etc.)
Exemples : habitudes particulières, intolérances, travail, famille, comportements alimentaires, etc.
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IDENTIFICATION DU CLIENT

EXPERIENCE D’ENTRAINEMENT

RESSENTI À L’ENTRAÎNEMENT

DISPONIBILITÉ

INFORMATIONS SUR BLESSURES

Horaire de la douleur

HABITUDES DE VIE PRÉSENTE ET ANTÉRIEURE

1. SOMMEIL

2. STRESS

3. DIGESTION

4. ALLERGIES

5. CONSOMMATION

6. MOTIVATION

BILAN ALIMENTAIRE

7. DÉJEUNER

8. COLLATION (AM)

9. DÎNER

10. COLLATION (PM)

11. SOUPER

12. COLLATION (EN SOIRÉE)

13. AUTRES

14. NOTES