psicólogo Jose Efraín Rodríguez
  • Formulario de Registro y Verificación de Documentos con Plan Médico

    Por favor, completa tus datos y adjunta las imágenes de los documentos solicitados para continuar con el proceso.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de Nacimiento
     - -
  • Sexo:
  • Escoge el Plan Medico si Aplica

  • Image field 18
  • Image field 20
  • Image field 43
  • Image field 44
  • Image field 21
  • Escoge tu Plan medico arriba tienes un ejemplo de las tarjetas
  • Instrucciones para subir tu documento:

    Para poder subir las imágenes, primero debes tomar las fotos de tu licencia de conducir o pasaporte.

    Luego, regresa a esta página y sigue estos pasos:

    Haz clic en el botón “Browse Files” o “Cargar archivo”
    Busca la imagen en tu dispositivo (celular o computadora)
    Selecciona la foto y súbela

    Recomendación: Asegúrate de que la foto sea clara y legible antes de subirla.

  • Cargar un Archivo
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Cargar un Archivo
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Importante:
    Completa esta sección solo si el paciente es menor de edad.

    Si eres mayor de edad, no es necesario llenar esta información.
    Puedes continuar con el resto del formulario.

  • Para Menores de Edad

  • Historial Básico

  • Contacto de emergencia

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de la Firma
     - -
  • Should be Empty: