Salud Sexual – Evaluación en Español

1
Nombre completo
Nombre
Apellido
2
Fecha de nacimiento
Fecha
Año
Mes
Día
3
Sexo biológico
Masculino
Femenino
4
¿Cuál es su dirección de correo electrónico?
ejemplo@ejemplo.com
5
¿Cuál es su número de teléfono?
Código de área
Número de teléfono
6
¿En qué estado vive?
Please Select
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
7
¿Puede subir dos tramos de escaleras o caminar 4-5 cuadras sin dolor en el pecho o dificultad para respirar severa?
Yes
No
8
¿Alguna vez le han dicho que tiene alguna de las siguientes condiciones? (Seleccione todas las que correspondan)(Select all that apply)
Ataque al corazón (infarto de miocardio)
Accidente cerebrovascular o mini-accidente cerebrovascular (AIT)
Insuficiencia cardíaca
Latido irregular del corazón (arritmia)
Angina inestable o dolor en el pecho con esfuerzo
Ninguna de las anteriores
9
¿Actualmente experimenta dolor en el pecho con ejercicio o actividad sexual?* This field is required.
Yes
No
10
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes condiciones? (Seleccione todas las que correspondan)(Select all that apply)
Presión arterial alta
Presión arterial baja
Diabetes
Colesterol alto
Ninguna de las anteriores
11
¿Está tomando actualmente alguno de los siguientes medicamentos?(Select all that apply)
Nitroglicerina (Nitrostat, Nitro-Dur, etc.)
Dinitrato/mononitrato de isosorbida (Isordil, Imdur, etc.)
Cualquier "nitrato" para el dolor en el pecho
Riociguat (Adempas)
Alfa-bloqueadores (tamsulosina/Flomax, doxazosina, terazosina, etc.)
Ninguno de los anteriores
12
Enumere cualquier otro medicamento recetado que tome regularmente.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
¿Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes condiciones? (Seleccione todas las que correspondan)
Enfermedad ocular grave (retinitis pigmentosa, NAION, problemas del nervio óptico)
Enfermedad hepática o renal grave
Enfermedad de Peyronie (curvatura o erecciones dolorosas)
Cirugía o lesión en el pene, próstata o área pélvica
Ninguna de las anteriores
14
¿Cuánto tiempo ha estado experimentando este problema?
Menos de 3 meses
3-12 meses
1-3 años
Más de 3 años
15
¿Con qué frecuencia puede lograr una erección lo suficientemente firme para la penetración?
Casi siempre
A veces
Rara vez
Nunca
16
¿Todavía tiene erecciones matutinas o nocturnas?
Yes, regularly
Occasionally
Rarely or never
Not sure
17
¿Ha usado algún tratamiento para la disfunción eréctil antes? (Seleccione todas las que correspondan)
Sildenafil (Viagra o genérico)
Tadalafil (Cialis o genérico)
Otro medicamento recetado
Suplementos de venta libre
Terapia o consejería
Ninguno de los anteriores
18
Si ha usado medicamentos para la disfunción eréctil antes, ¿cómo le funcionaron?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
19
¿Con qué frecuencia bebe alcohol y usa drogas recreativas?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
20
¿Alguna vez le han diagnosticado alguna de las siguientes condiciones?
Depresión
Ansiedad
Ansiedad por desempeño
Ninguno de los anteriores
21
Por favor, cargue una foto de su identificación emitida por el gobierno.(Driver’s license or passport)
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
22
Consentimiento para Telemedicina
23
He leído y acepto el Consentimiento para Telemedicina.* This field is required.
☑️ I have read and agree to the Telehealth Consent.
24
HIPAA, Privacidad y Consentimiento de Comunicación* This field is required.
1 He autorizado a Outlive Health para almacenar de forma segura mi información médica, fotos e identificación para revisión por un proveedor autorizado. Consiento recibir comunicaciones (correo electrónico/SMS) relacionadas con mi evaluación y plan de tratamiento.
25
Autorización de pago:* This field is required.
1 Autorizo a Outlive Health a cobrar $59 tras la aprobación del proveedor.
26
Casi terminado Haga clic en Enviar para proceder al pago y completar su pedido.
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