Aanvraagformulier "Mantelzorg"
Disclaimer
RegelHetVoorMij verzorgt uitsluitend administratief en praktisch uitzoekwerk. Wij doen geen boekingen, aanvragen, betalingen of aanpassingen. Wij werken met globale inschattingen op basis van de informatie die u aanlevert. Definitieve rechten en bedragen worden altijd vastgesteld door de Belastingdienst/Toeslagen.
Welk Mantelzorg-pakket neemt u af?
*
Basis à €149
Compleet à €249
Voor- en achternaam
E-mailadres
*
Telefoonnummer
Woonplaats
*
Voor wie regelt u mantelzorg?
*
Ouder
Partner
Kind (minderjarig)
Kind (meerderjarig)
Ander familielid
Anders
Indien u voor 'Anders' heeft gekozen kunt u hier een toelichting geven.
Per wanneer is de mantelzorg benodigd?
De persoon woont:
*
Zelfstandig
Bij mij
In een zorginstelling
Is de zorg:
*
Tijdelijk
Langdurig
Onbekend
Is er sprake van een bewindvoerder/curator?
Ja, bewindvoerder
Ja, curator
Nee
Weet ik niet
Indien van toepassing: Van welke regelingen/vergoedingen maakt u al gebruik?
Zijn er specifieke zaken waar u tegenaan loopt of waar wij rekening mee moeten houden?
Optionele extra's
Spoedlevering (binnen 48 uur): + €59
Extra onderwerp: +€49 (Basis)
Extra onderwerp: +105 (Compleet)
Nazorg 3 maanden (kleine vragen): + €39
Extra onderwerp gekozen? Vermeld hier dan het onderwerp. Indien nodig sturen wij binnen 48 uur een extra vragenlijst.
Versturen
Should be Empty: