Inscripción Curso NBF

El presente formulario es para la inscripción al Curso de Nociones Básicas FEMEBA, el cual consta de dos etapas obligatorias:

1. Módulo Virtual

2. Módulo Presencial

NOTA: Es requisito para asistir al módulo presencial haber finalizado el módulo virtual en su totalidad.

Cualquier consulta comunicarse a nocionesbasicas@femeba.org.ar o al 221-439-1300 int.321

Datos Personales*

Apellidos*

(Tal como figura en DNI, incluir acentos)

Nombres*

(Tal como figura en DNI, incluir acentos)

DNI*

Sin separación de puntos

CUIT / CUIL*

Sin separación de puntos ni guiones

N° Matrícula*

Sin separación de puntos

Especialidad*

Entidad Primaria*

Circunscripción*

E-mail de Médico/a *

Confirmation Email* Preferentemente @Gmail o @Yahoo - para recibir la información correspondiente al curso.

Numero de celular*

Sin el 0Sin el 15

Domicilio de Residencia*

Calle y nº

Nº

Localidad ( CIUDAD )

• Próximas Fechas del Curso Presencial •*

Por favor, verificar e informarle al profesional la fecha y localidad a la cual es anotado, en caso de algún cambio posterior dirigirse a nocionesbasicas@femeba.org.ar - Gracias.

E-mail de Entidad Primaria que suscribe*

Al cual se enviará la confirmación de su inscripción para su propio registro.

El alta de usuario a la plataforma virtual se realizará entre los 5 días hábiles siguientes de realizada la inscripción.
El profesional recibirá el link y la contraseña por mail una vez creado su usuario para ingresar.

Por favor verificar que los datos del profesional sean los correctos antes de enviar.