Tesseramento 2026

Tesseramento 2026
Nome e cognome*

NomeCognome
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Data
Luogo di nascita*
Indirizzo*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / Provincia

C.A.P.Paese
Email*
esempio@esempio.com
Numero di Telefono*

PrefissoNumero di Telefono
Numero tessera Ardea Club - Prisma & Delta 2WD (in caso di rinnovo)
Tipo socio*

Ordinario (€ 30)Sostenitore (€ 50)Familiare (€ 20)Junior (fino a 25 anni) (€ 20)Sostenitore + socio Lancia Club (€ 130 + eventuali quote Asi) *
* consultare il sito Lancia Club per le eventuali quote Asi e indicare qui sotto il numero di tessera
Numero tessera Lancia Club
Numero tessera ASI
Vetture Lancia possedute*
Dichiaro inoltre*

di aver versato la quota associativa tramite bonifico bancario sul conto corrente n. IT84M0503450530000000003807; di aver preso visione dello Statuto del Club e di accettarne i termini; di autorizzare al trattamento dei dati personali ai sensi della l. 196/2003 e successive modifiche
Data di invio*

GiornoMeseAnno
Data
Lancia Prisma Delta2WD Dedra Ardea Club

via Cascine 88, 21033 Cittiglio (VA) - prismadelta2wd@gmail.com
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Lancia Prisma Delta2WD Dedra Ardea Club