Form Pengaduan Masyarakat Pada Unit Layanan UPTD Puskesmas 1 Dentim
Tanggal Kunjungan
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nama
*
No WA/Telepon
*
Pilih Unit Layanan!
*
Please Select
LOKET
POLI TINDAKAN
POLI UMUM
POLI LANSIA
POLI CKG
POLI GIGI
POLI KIA
POLI IMUNISASI
POLI ILI
UGD
RAWAT INAP
LAB
VCT
Pilih Kepuasan Layanan!
*
Please Select
Puas
Tidak Puas
Rating
*
1
2
3
4
5
Uraian Pengaduan!
Submit
Should be Empty: