• QUESTIONNAIRE DE SANTÉ⚕️

    THÉRAPIE AYURVÉDIQUE
  • Ouverture de dossier

    Les renseignements contenus dans ce dossier sont strictement confidentiels. Ils pourront, au besoin et avec votre consentement, être divulgués à un professionnel de la santé.
  •  - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Quels types de démarches avez-vous entrepris pour améliorer votre état de santé ?
  • Vos attentes

    Cochez la case qui correspond le mieux à vos attentes.
  • 💊 Médicaments

  • Rows
  • 🌿 Produits de santé naturelle

  • Rows
  • Historique

  • Rows
  • 🩺 Votre état général

  • 🔥 Appétit et digestion

  • 💩 Élimination

    Selles, urines, transpiration
  • Avez-vous :
  • 💤 Sommeil

  • 🤰 Grossesse

    Répondez seulement si cela vous concerne. Sinon, passez à la suite.
  • 🌗 Santé féminine, hormonale et cycle menstruel

    Si vous êtes une femme et que vous avez toujours vos cycles menstruels ou êtes en période de pré / ménopause, merci de m'en parler. Sinon, ignorez cette partie et passez aux questions suivantes.
  • Évaluez l’abondance de votre flux menstruel 🩸 :
  • Vos cycles sont-ils réguliers ?
  • 💛 Émotions actuelles

    Actuellement, indiquez si vous avez plus tendance à vivre...
  • Stress

  • Croyez-vous que le stress affecte votre qualité de vie ?
  • 🏊‍♀️ Activité physique

  • Combien d'heures passez-vous en position assis(e), à tous les jours, en moyenne ?
  • 🧑‍🧑‍🧒 Relations

  • Comment qualifiez-vous votre relation amoureuse ?
  • Comment qualifiez-vous vos relations professionnelles ?
  • Comment qualifiez-vous vos relations familiales ?
  • Comment qualifiez-vous vos relations amicales ?
  • 🥃 Consommation

  • Êtes-vous régulièrement exposé à la fumée secondaire ?
  • Prenez-vous des drogues actuellement ?
  • Personnalité

  • 🍲 Alimentation

  • Suivez-vous un régime spécial ?
  • Combien de repas mangez-vous par jour ?
  • Combien de collations mangez-vous par jour ?
  • Quel est le pourcentage de vos repas qui sont cuisinés maison ?
  • Les aliments que vous consommez sont majoritairement :
  • 🥕 Catégories d'aliments

  • → Répondez aux questions en fonction de votre alimentation actuelle.

    Si une question ou un aspect du questionnaire vous semble trop difficile à évaluer, vous pouvez le laisser de côté et en discuter avec votre thérapeute lors de votre séance. Pour chaque aliment que vous consommez, choisissez un nombre de 1 à 5 pour indiquer la fréquence de consommation (si vous n’en consommez pas, laissez la liste vide) :

    Légende :
    1- Rarement : moins d'une fois par mois
    2- Occasionnellement : moins d'une fois par semaine
    3- Modérément : 1 à 2 fois par semaine
    4- Souvent : 3 à 5 fois par semaine
    5- Abondamment : presque tous les jours ou plus

    N.b. pour les questions ci-dessous: 1 tasse = 250 ml ; 1 c. à table = 15 ml ; 1 c. à thé = 5 ml.

  • Rows
  • Environ combien de portions de fruits consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de légumes consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de légumineuses consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de grains et céréales consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de produits laitiers consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de viande consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de noix et graines consommez-vous par semaine ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de cuillère(s) à thé de sucre estimez-vous ajouter à vos aliments (café et autres) par jour ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de cuillère(s) à table d'huile estimez-vous ajouter à vos aliments par jour ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de cuillère(s) à table d'épices et aromates estimez-vous ajouter à vos aliments par jour ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de cuillère(s) à table des autres aliments et condiments estimez-vous ajouter à vos aliments par jour ?
  • Rows
  • Selon-vous, environ combien de portions de desserts et pâtisseries consommez-vous par semaine ?
  • Vos repas typiques

  • Décrivez en détail trois plats que vous consommez régulièrement pour chaque repas, ainsi que la composition de vos collations, s'il y a lieu ET l'heure approximative à laquelle vous avez l'habitude de consommer les repas :

  •  - -
  • Should be Empty: