12 Haben Sie Schmerzen beim (bitte einkreisen): Husten/Niesen/Pressen/Schlucken? janein 13 Haben Sie Gang-, oder Gleichgewichtsstörungen?nein ja 14 Sind Sie schwanger? janein 15 Haben Sie Kopfschmerzen?janein 16 Leiden Sie unter Schwindel, Übelkeit, Ohnmachtsanfällen oder Schluckstörungen? janein 17 Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen: Diabetes, Rheuma, Osteoporose, Bluthochdruck, Hepatitis, AIDS Tumor oder eine Krebserkrankung? 18 Nehmen Sie momentan Medikamente ein? janeinAULICH 19 Haben Sie nachts Schmerzen? janein
20 Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen? janein 21 Hatten Sie in der letzten Woche Fieber oder nächtliches Schwitzen? janein 22 Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle und/oder Operationen? janein