Patient Application
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  • Solicitud de Registro de Pacientes

  • Format: (000) 000-0000.

  • Información de Contacto de Emergencia

  • Format: (000) 000-0000.

  • Determinación de su Elegibilidad Financiera

  • Para determinar si cumple con los requisitos económicos para participar en el programa Voluntarios en Medicina, necesitamos conocer sus ingresos y el número de personas que viven en su hogar. El número de personas en su hogar debe incluir:

    • Usted mismo/a
    • Su pareja, incluso si no están casados
    • Los hijos que viven con usted
    • Otros familiares que viven con usted y comparten los gastos

    Si en su hogar viven 6 o más personas, deberá solicitar una cita para presentar su solicitud en persona.

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  • Primer Miembro Adicional del Hogar

  • Format: (000) 000-0000.

  • Segundo Miembro Adicional del Hogar

  • Format: (000) 000-0000.

  • Tercer Miembro Adicional del Hogar

     

  • Format: (000) 000-0000.

  • Cuarto Miembro del Hogar

  • Format: (000) 000-0000.

  • Quinto Miembro Adicional del Hogar

  • Format: (000) 000-0000.

  • Declaración, Consentimiento y Reconocimiento de Derechos del Paciente

  • Información para el Paciente

    (Completado para el paciente que recibe atención)

  • Sus Derechos Como Paciente de Voluntarios en Medicina

    • Los servicios se ofrecen de forma voluntaria y gratuita.
    • La clínica no factura a los pacientes ni al seguro y no es responsable de los costos incurridos fuera de la clínica (por ejemplo, recetas, derivaciones o pruebas especializadas).
    • La atención puede ser brindada por voluntarios autorizados, incluidos médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud, así como por estudiantes de medicina o practicantes supervisados.
    • No somos una clínica de urgencias. Si tiene una emergencia médica, acuda al hospital o centro de urgencias más cercano.
    • Como paciente, usted da su consentimiento para una amplia gama de servicios médicos proporcionados por la clínica, que incluyen atención primaria, atención preventiva, pruebas de diagnóstico y tratamiento de lesiones o enfermedades menores.
    • Este consentimiento es válido para todos los servicios prestados a menos que se revoque por escrito.

  • Declaración y Firma del Paciente

  • Certifico, ya sea en mi nombre o en el del paciente, que la información proporcionada en esta solicitud es completa y veraz a mi leal saber y entender. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a la clínica sobre cualquier cambio en mi situación financiera o situación del seguro. Autorizo ​​a la clínica a verificar mis ingresos a través del Departamento de Servicios Sociales, la Administración del Seguro Social, mi empleador, la Administración de Veteranos y cualquier otra organización de la que reciba ingresos. Asimismo, autorizo ​​a Volunteers in Medicine Clinic Hilton Head Island a compartir esta información con auditores o programas de asistencia farmacéutica según sea necesario.

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