CAMPS RSL SAINT-ESPRIT VS SUPER-HEROS

Le camps aura lieu au Centre de vacances des Mussillons - 14 Hameau des Mussillons 39150 Grande-Rivière - du 8 au 11 avril 2026. Vous pouvez visiter le site à l'adresse suivante:

https://vacances-mussillons.fr/

Des informations plus précises vous seront transmises ultérieurement à réception de votre inscription.

LES CHAMPS SUIVIS D'UNE ASTÉRISQUE SONT OBLIGATOIRES.

VOUS ÊTES LE/LA RESPONSABLE LÉGAL/E* Ce champ est obligatoire.

Prénom

Nom de famille

ADRESSE EMAIL* Ce champ est obligatoire.

exemple@exemple.com

ADRESSE COMPLÈTE* Ce champ est obligatoire.

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal

Pays

N° TÉLÉPHONE* Ce champ est obligatoire.

Indicatif pays

Numéro de téléphone

TÉL. EN CAS D'URGENCE* Ce champ est obligatoire.

Indicatif pays

Numéro de téléphone

NOM DE VOTRE ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE* Ce champ est obligatoire.ET N° DE CONTRAT

NOM ET PRÉNOM* Ce champ est obligatoire.

Prénom

Nom de famille

DATE DE NAISSANCE* Ce champ est obligatoire.

Date

VOTRE ENFANT EST-IL/ELLE VACCINÉ/E CONTRE* Ce champ est obligatoire.

Tétanos

DT Polio

Tétracoq

BCG

Aucune

VOTRE ENFANT A-T-IL/ELLE DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES?* Ce champ est obligatoire.

Rubéole

Coqueluche

Varicelle

Angine

Rhumatisme articulaire aigü

Scarlatine

Rougeole

Otite

Oreillons

Aucune

VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL/ELLE D'ALLERGIE/S?* Ce champ est obligatoire.

Respiratoire (Asthme)

Alimentaire

Médicamenteuse

Autre

Aucune

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir(Si automédication, le signaler)

VOTRE ENFANT SUIT-IL/ELLE UN TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX,* Ce champ est obligatoire.

OUINON

SI OUI, AUTORISEZ-VOUS L'ENCADREMENT À L'APPLIQUER?

OUINON

Votre enfant porte-t-il/elle des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Si oui, précisez

AUTORISEZ-VOUS LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE ENFANT EN CAS D'INTERVENTION?* Ce champ est obligatoire.

OUINON

AUTORISATION PARENTALE* Ce champ est obligatoire.Je soussigné/e

Père

Mère

Responsable légal/e

* Ce champ est obligatoire.

J'autorise mon enfant à participer au camp RSL Saint-Esprit/Super-héros

VOS REMARQUES OU QUESTIONS

SIGNATURE* Ce champ est obligatoire.

CAMPS RSL SAINT-ESPRIT VS SUPER-HEROS