Empower Women Mammogram Bus - OCTOBER 19, 2026

To have a mammogram on our Mobile Mammography Unit, you must:

Be 40 years of age or older (insurance permitting). Under 40 years of age must have a physicians order for screening.
Have not had a mammogram within the past 365 days.
Last mammogram must have been negative.
Have NO NEW symptoms, such as lumps, pain, skin changes, or nipple discharge. (See a physician right away if you have changes. Call us if you do not have a physician.)
Have not had breast cancer in the last three years.

Para realizarse una mamografía en nuestra Unidad Móvil de Mamografía, usted debe:

Tener 40 años o más (según lo permita su seguro). Las personas menores de 40 años deben contar con una orden médica para la detección.
No haberse realizado una mamografía en los últimos 365 días.
Que su última mamografía haya sido negativa.
No presentar nuevos síntomas, como bultos, dolor, cambios en la piel o secreción del pezón. (Consulte a un médico de inmediato si nota algún cambio. Llámenos si no tiene un médico.)
No haber tenido cáncer de mama en los últimos tres años.

Appointment

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Physician's Name?/¿Tiene usted Nombre del médico

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Purpose of Disclosure/Propósito de la Divulgación

I understand this authorization will expire one year from the date the authorization is signed. I understand this authorization may be withdrawn any time in writing (except to the extent that action has already been taken). / Entiendo que esta autorización vencerá un año después de la fecha en que se firme la autorización. Entiendo que esta autorización se puede retirar en cualquier momento por escrito (excepto en la medida en que ya se haya tomado una medida)

Signature/Firma

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