• AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN

    CONFIDENCIAL

     

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  • Fecha
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     :
  • Fecha de nacimiento del cliente
     - -
  • Format: 000-000-0000.
  • ¿El cliente es menor de 14 años? Todos los tutores legales deben firmar un formulario de autorización.*

  • Autorizo ​​la divulgación de información confidencial del cliente a la persona u organización enumerados a continuación. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante presentando aviso escrito. Por favor proporcione, en el espacio a continuación, la información de contacto para el individuo u organización con quien se compartirá la información.

  • Format: 000-000-0000.
  • Format: 000-000-0000.
  • Si apilca, autorizo ​​plenamente a que se entreguen a mi nuevo terapeuta todas las notas de progreso de mi terapeuta anterior de Peacemaker:
  • Should be Empty: