AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL
To complete this form in English, click
here
.
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre del Cliente
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s)
Nombre de su Terapeuta
¿El cliente es menor de 14 años? Todos los tutores legales deben firmar un formulario de autorización.
*
Si
No
Dirección del cliente
Dirección
Street Address Line 2
Ciudad
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado
Código postal
Número de teléfono del cliente
Fecha de nacimiento del cliente
-
Month
-
Day
Year
Autorizo plenamente la divulgación de información confidencial del cliente a la siguiente persona u organización:
*
Por favor, indique el nombre completo de la persona u organización.
Dirección de la Agencia/Individuo
Dirección
Street Address Line 2
Ciudad
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado
Código postal
Número de teléfono
*
Número de fax
Correo electrónico
example@example.com
Si apilca, autorizo plenamente a que se entreguen a mi nuevo terapeuta todas las notas de progreso de mi terapeuta anterior de Peacemaker:
Si
No
En caso afirmativo, indique el nombre del nuevo terapeuta:
Firma del cliente
Firme con el ratón, el lápiz óptico o el dedo
Nombre del padre/madre o tutor legal si el niño es menor de 14 años.
Firma del padre/madre o tutor si el niño es menor de 14 años.
Firme con el ratón, el lápiz óptico o el dedo
Nombre del padre/madre o tutor legal si el niño es menor de 14 años.
Firma del padre/madre o tutor si el niño es menor de 14 años.
Firme con el ratón, el lápiz óptico o el dedo
ENVIAR AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Should be Empty: